输血指南讲读课件.pptVIP

武汉市江夏区第一人民医院ICU 胡 泉 临床输血思路？？？ 1：要不要输血？ 2：输什么？ 3：输多少？ 4：什么时候输？ 输血要面临以下3个问题？ 1：如何更好地把握输血指针，做到安全用血。 2：如何近可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血，科学用血。 3：如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血。 前 言 2006年美国麻醉医师学会(ASA)发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”(Anesthesiology 2006,105:198,以下简称指南)。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。????  术前评估与准备 小组成员和ASA会员都强烈赞同,术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的检查结果。小组成员强烈赞同而ASA会员赞同:术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂(如华法林、氯吡格雷、阿司匹林),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天,氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)的使用。 术前抗纤溶治疗不是常规,但可用于大出血高风险病人(如再次心脏手术)。促红细胞生成素(促红素)应该在特殊人群中(如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者)应用,但小组成员认为促红素提高Hb浓度既昂贵又耗时(需几周)。???? 入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。???? 术前应告知病人输血的利弊,并征求他们的意见。??? 红细胞输血指征 小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6 g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10 g/dl时则不必输用。至于Hb 6~10 g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。Hb和Hct是输血指征的“眼睛”, 监测和评估生命器官的氧合和灌注? 传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图,特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响,但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。（核心目标？） 输注由400ml全血制备的红细胞（既为2单位的红细胞悬液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03  凝血障碍的处理 术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);(6)使用重组活化Ⅶ因子(rⅦa)。这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。 1. 肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(aPTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。 止血过程 正常凝血机制 2. 血小板输注 ???? 血小板功能正常的外科或产科病人,血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少,血小板计数小于50×109 /L的病人也可以进行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低,但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者,也是输血小板的指征。  血小板危象 ? 血小板计数在50×109~100×109/L之间是否需要治疗(包括预防性治疗),应该根据血小板功能是否有障碍,或有进行性出血,以及出血进入闭合腔(如大脑或眼睛)的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加(如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜,以及血栓形成性血小板减少性紫癜),预防性输注血小板不仅无效也没有指征。???? 成人输用一个治疗量(10u)血小板,大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。 “内科输血指南”规定，血小板输注指征： 1、血小板计数＞50×109/L 一般不需输注2、血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注3、血小板计数