VAP的诊治试题.ppt

呼吸机相关性肺炎的诊治 中山大学附属第三医院感染科ICU 张扣兴 VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 VAP的发生率及死亡率 2006年国外报道，VAP的发生率为5～67%， 病死率为24～50% VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 美国疾病预防控制中心（CDC）将VAP定义为：开始机械通气48 h后出现的肺实质感染 ； 患者表现： 胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变、空洞、胸腔积液； 并至少具备以下特征： 出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。 国外VAP的诊断标准 国内VAP的诊断标准—中华医学会呼吸病学分会制定 VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 尽管VAP患者病原菌因患者、地区、医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到其他非典型细菌、甚至非细菌性感染； 病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染； 不同临床情况下VAP常见的致病菌分布有一定的差异，但大多没有特别明显的改变； ICU 主要感染菌对抗生素耐药率显示，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率仍然较高。 VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 选择抗生素时应考虑以下因素： 多药耐药菌感染的危险因素； 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素； 初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素； 了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类，以避免重复使用； 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程。 影响抗生素在肺组织中发挥作用的因素 药物对肺组织的穿透能力 VAP微环境对抗生素杀菌作用的影响 肺组织局部和VAP微环境对抗菌作用的影 响：如缺氧和酸性环境下（肺炎造成）氨基苷类药物 杀菌作用减弱，而β内酰胺类杀菌作用则增强； 细菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生 素分子向细菌细胞运输；微环境的不同可影响抗生素 的活性；对抗机体免疫防御机制等。 MRSA MRSA是导致初始治疗不充分以及临床预后较差的重要原因； 万古霉素和利奈唑胺有效，其耐药菌目前少见； 高度耐药革兰阴性杆菌 常见的有铜绿假单胞杆菌、不动杆菌； 亚胺培南或舒巴坦的复合剂是最有效的单药治疗； 对亚胺培南呈中度耐药的细菌感染，利福平联用亚胺培南或妥布霉素有效； 军团菌 经验性氟喹诺酮、大环内酯类药物有效； 对于具有高危险因素人群，可选用阿齐霉素； 疗程需加长，建议用药3周 对于铜绿假单胞菌感染的VAP，联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗比率，而不恰当治疗则为死亡的高危险因素； 无论抗生素单药治疗还是联合应用，恰当初始治疗的临床效果相似； 对铜绿假单胞菌感染的VAP进行长期抗生素联合治疗的疗效并未被证实，主张一旦药敏试验结果出来，则进行恰当的抗生素单药治疗。 VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防 怀疑VAP、采集标本进行培养（呼吸道分泌物定量培养） 多药耐药菌风险？ 抗生素治疗 (头孢曲松或喹诺酮类) 广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌头孢/β内酰胺- β内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类 + 氨基苷类/喹诺酮类 + 万古霉素/利奈唑胺 基于微生物学检查结果选择抗生素 微生物检查无结果，继续使用初始治疗方案 3~4天后临床改善？ 重新进行培养 考虑支气管镜取样培养、查找其他感染部位或非感染性病因 分离出非发酵革兰阴性菌？ 8天后停止抗生素治疗 14天后停止抗生素治疗 是 否 无 是 是 否 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 VAP的治疗—抗生素治疗法则 VAP的抗生素治疗—影响杀菌作用的因素 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 93