催事等における出店（食品）届.docVIP

様式１　　　　　　イベント等における食品提供施設開設届　　　（２部提出） 年　　月　　日 茨城県　　　保健所長　殿 　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 下記のとおり食品を取り扱いますので届出します。 行事名 行事の主催者 出店名 出店の目的 出店場所 出店期間 （時間まで記載） 　年　　月　　日　　　～　　　　年　　月　　日　 　午前?午後　　時　　分　　～　　午前?午後　　時　　分 食品取扱責任者 氏名?連絡先 氏名　　　　　　　　　　　　　電話 取扱食品一覧及び 施設概要一覧 別紙のとおり 本年度の出店日数 　　　　　　日（今回分を含む） 提供方法 販売　?　無料提供　?　試食　?　その他 調理従事者総数 　　　　　　　人 特記事項 所長 次長 課長 課　員 様式２　　　　　　　　　　　　　　　　　取　扱　食　品　一　覧 No.　　　　 出店名 住所 氏名 電話番号 食品名 原材料名 購入先（屋号、所在地 《市町村名》） 調理等の方法 調　理 の有無 予定食数 　　　 　　食分 　 有　?無 仕込み場 名称?住所等※ （公共施設にあっては名称?住所） 許可業種名