从事计划生育技术服务的医疗、保健人员许可-北京通州.docVIP

医疗保健机构办理计划生育技术服务人员行政许可申请须知 一、受理范围：辖区内的医疗机构计划生育技术服务人员行政许可的申请。 二、需提交材料： 1、填写《行政许可事项申请表》、《母婴保健技术服务人员考核审批表》（一式两份）； 2、《中华人民共和国医师执业证书》或《中华人民共和国助理执业医师证书》或《中华人民共和国护士执业证书》及复印件；3、学历证书、职称证书及复印件； 4、卫生行政部门认可的培训及考核证明；5、二北京市从事计划生育技术服务人员岗前培训考核成绩表7、 北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书 行政许可事项申请表 ： 向你局提出 的申请。所提交的相关材料真实、可靠、 有效，请你局依法予以审查批准。 联系地址（或经常居住地）： 联系电话： 联系人员： 申请人签字： 年 月 日 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名_______________________ 申请母婴保健 技术服务项目_____________________ 执业机构名称_____________________ 填表时间 年 月 日 证书编号 北 京 市 卫 生 局 （一）技术人员简况 姓名 性别 年龄 照片 工作单位 学 历 毕业医学院校 所学专业 技术专科 技术职称 目前从事专业岗位 起始年限 专 业 技 术 培 训 专 业 技 术 工 作 简 历 （二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录 考核项目 考核成绩 主考单位 主考人员签名 （三）单位及卫生行政部门审核意见 单 位 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 审 批 意 见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 1