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XQCC B7128X-N V5.1 中核集团合格供应商评价 中间服务商调查表 （适用于代理模式、经销模式、销售 (零售) 模式、采购服务模式的供应商的资料评审） 申请单位： 填写日期： 年 月 日 兴 原 认 证 中 心 有 限 公 司 Xingyuan Certification Center Co.,Ltd. 声 明 1、完全理解和接受《中核集团合格供应商评价工作公开文件》的相关规定和要求。 2、我方对《中核集团合格供应商评价调查表》中填写的内容和所提供资料的真实性、完整性和有效性负责。若有虚假，我方负责由此产生的一切后果。 3、我方指定 同志（手机号： ；E-mail: ）为本次填报材料的联系人，将对贵方后续的评价活动积极配合并按评审组要求提供所需的评价资料；我方接受因不能按贵方要求提供资料造成的评价不通过结论。 4、我方严格遵守中核集团供应商评价工作的廉政规定，不发生向贵方人员赠送礼品、礼金、回扣或其他有违廉洁的行为；若违反廉洁从业规定将承担由此产生的一切后果。 供应商名称（公章）： 法定代表人（或授权人