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出血与抗凝血灭鼠剂中毒 黔西南州人民医院急诊科 金宝灿 病例一 女、52岁，牙龈出血3天到我院口腔科就诊，局部处理后仍出血不止。后发现皮下瘀斑而转血液科，考虑血小板减少性紫癜。 病例二 男性，23岁，腹痛20余天、下肢肿胀5天、呕血1天到某医学院附院就诊。 病例三 男，14岁，因腹痛伴发热、恶心、呕吐4天住入某三甲医院。 病例四 男，22岁，手指伤口出血不止10余天、血便、血尿5天到某医院就诊。 灭鼠药 1、抑制体内代谢环境的鼠药：氟乙酰胺、抗鼠灵、鼠立死等 2、作用中枢神经介质的鼠药：毒鼠强等 3、抗凝血作用的鼠药：敌鼠钠盐等 4、酶抑制作用的鼠药：灭鼠安、毒鼠磷等 5、其他类杀鼠药：磷化锌、安妥等 抗凝血灭鼠剂 适口性好，老鼠爱吃 不厌食，不拒食 投药量少，高效低毒 对环境安全 对各种鼠类都有灭杀效果 慢性灭鼠药，食药饵后4至8天左右死亡 有特异性解毒剂 抗凝血灭鼠药的种类 香豆素类灭鼠剂 杀鼠灵（华法令）、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、溴敌隆（乐万通）和大隆（溴鼠隆）等 茚二酮类灭鼠剂 敌鼠和氯敌鼠等 常见的抗凝血灭鼠药 溴敌隆;溴特隆;溴敌隆制剂 3-[3-[4-溴-(1,1-联苯基)-4-基]-3-羟基-1-苯基丙基]-4-羟基-2H-1-苯并吡喃-2-酮 大隆 3-（3-（4`-溴-1，1`-联苯-4-基）-1，2，3，4-四氯-1-萘基）-4-羟基香豆素 抗凝血灭鼠药的种类 第一代 代谢快，药效持续时间短，老鼠耐药率高 杀鼠灵、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、 敌鼠和氯敌鼠等 第二代 半衰期长，代谢慢，杀鼠效果好 溴敌隆、大隆、杀它仗 药代动力学 第一代 如：杀鼠灵 半衰期为20～80小时 药效持续时间约1周 第二代 代谢符合零相消除动力学 溴敌隆的半衰期为10～24天，毒性为杀鼠灵的100倍，其急性经口LD50（毫克/公斤）：大鼠为1.125，小鼠为1.75，兔为1。 大隆的半衰期为16～62天，是目前抗凝血灭鼠剂中毒性最大的一种。 杀它仗毒性与大隆相近 抗凝血灭鼠药中毒途径 消化道 呼吸道 皮肤接触 抗凝血灭鼠药中毒原理 维生素K拮抗剂 干扰VK依赖性凝 血因子II、VII、 IX、X的合成 直接损伤毛细血 管壁 抗凝血灭鼠药中毒特点 对已合成的凝血因子并无直接对抗作用 服药后1～7天，最长者可达10天才出现症状 第一代抗凝血灭鼠药一周左右毒性可完全缓解 第二代抗凝血灭鼠药毒性可能持续45天甚至八个月之久 临床表现 早期可没有症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力等表现 多部位出血 ① 创伤部位出血、皮下紫斑，溃疡面、针刺部位及刷牙后的齿龈面渗血 ②自发性出血 如皮肤紫癜、受压部位青紫或血肿、鼻衄、齿龈或口咽部出血、月经延长 ③内出血 咯血、呕血、黑便或血便、血尿、子宫、阴道、关节、颅内等 死因： 颅内出血或胃肠道出血性休克 实验室检查 凝血机制 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，但凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原量（Fbg）、D-二聚体（DD）、3P试验正常 肝功能、血小板正常，可有不同程度的贫血 II、VII、IX、X因子活性减低，其他凝血因子活性正常 诊断标准 ①临床有多部位出血表现 ②凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性减低 ③纤维蛋白原、肝功能、血小板、D-二聚体正常 ④维生素K1治疗后有效 ⑤有抗凝血灭鼠药接触史或血药浓度测定有抗凝血灭鼠药（应用高效液相色谱-紫外法及高效液相色谱-串联质谱法进行毒物检测）。 人的止血机制 血管 血小板 凝血因子 出血性疾病 血管异常 先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症 获得性：过敏性紫癜 血小板异常 血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等 血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常 血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等