37例重症传染病无床旁B超引导的半卧位右颈内静脉穿刺置管体会.docVIP

37例重症传染病无床旁B超引导的半卧位右颈内静脉穿刺置管体会 　　回顾性分析本院多年以来重症传染病患者由于疾病本身的原因无法长期获得平卧体位或即便短期内获得不能坚持全程平卧体位完成的37例患者， 进行了半坐卧位无床旁B超定位引导右颈内静脉穿刺置管术， 过程比较顺利， 成功率较高， 并发症较少， 值得推广。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 病例总数37例， 其中男20例， 女17例。肝硬化合并急性左心衰竭6例， 肾综合征出血热急性肾功能衰竭、肺水肿8例， 获得性免疫缺陷综合征合并呼吸衰竭3例， 肝硬化合并失血性休克11例， 肝癌合并呼吸衰竭4例， 肾综合征出血热三期重叠合并急性呼吸窘迫综合征5例， 上述患者在穿刺前均无法取得满意的平卧体位。置入中心静脉又是临床抢救患者的必须手段。通过中心静脉导管可以实时监测上述患者心脏功能以及及时获得中心静脉压， 肾功能衰竭患者通过导管行血液透析及持续性肾脏替代治疗， 是输注升压药物的必要通路， 及时给予患者完全胃肠外营养。中心静脉导管为ARROW公司的双腔大口径中心静脉导管。 　　1. 2 具体操作方法 由于患者不能平卧， 只能取半坐卧位， 床头抬高30～45°， 头可以适度偏向左侧30°左右。首先要选好穿刺点， 于甲状软骨上缘向右2～3 cm触及颈内动脉后， 再向外旁开5 mm左右处进针， 穿刺针要与颈部皮肤呈15°左右的夹角， 针尖指向同侧乳头的方向， 边进针边造负压， 当穿刺针感落空感后， 血流迅速进入注射器内时， 左手固定穿刺针， 右手置入导丝， 顺导丝送入导管， 导管留置深度12～13 cm， 缝合固定。 　　2 结果 　　本组行半坐卧位下右颈内静脉穿刺置管37例。一次穿刺成功25例；多次（2～5次）穿刺成功12例。操作时间均在1 h之内完成， 全程心电监测。术中、术后患者均未出现胸闷、心悸、气促等不适症状， 心电监测全程无心律失常及低血氧饱和度的报警。术后床旁胸片显示导管在上腔静脉内。 　　3 讨论 　　中心静脉穿刺置管， 由于它的方便快捷性以及操作简便性， 现已广泛应用于国内二级以上医院的重症监护室、血液净化中心等科室， 成为抢救危重患者时的必要手段， 通过中心静脉导管可以快速补充血容量， 实时监测中心静脉压， 是肾功能衰竭患者行血液透析及持续性肾脏替代治疗、肝功能衰竭患者行人工肝治疗的有效途径。但它的实际操作有一定的难度与风险[1]， 尤其是对于半卧位的患者， 颈内动脉搏动弱， 导致定位困难， 增加了穿刺难度， 颈内静脉不充盈后导致造负压后血管有效管腔进一步缩小， 导致置入导丝困难。由于非B超引导下的颈内静脉穿刺置管术仅凭借术者的个人经验， 存在一定的操作风险， 对危重症患者来说， 更容易造成严重的并发症， 从而加重患者的病情。因此， 要预先熟悉颈部的解剖， 尤其是颈内静脉及其周边血管的走行方向与毗邻关系[2]。目前临床操作主要是借助患者自身的体表解剖标志， 确定颈内静脉的位置与深度。在甲状软骨切迹至环状软骨下缘的阶段内， 颈内静脉走行相对固定于颈总动脉的外侧浅面， 是穿刺置管首选位置[3]。在甲状软骨上缘水平以下颈内静脉始终位于颈总动脉外侧[4]。熟悉掌握颈内动静脉的解剖是穿刺成功的首要条件。在穿刺点的选择上， 与平卧体位下穿刺时相同。穿刺的成功率与术者的个人操作经验有直接的关系。进针的角度会与平卧体位完全不同， 要略小于平卧位的角度以及要避免进针过深。由于半坐卧位时， 静脉回流加快， 导致血管充盈度下降， 造负压不应过大， 以免增加不必要的反复静脉穿刺， 降低动静脉瘘发生的风险。另外， 由于半坐卧位时， 静脉压较低， 加上患者一般不能憋气， 故有潜在空气栓塞的可能[5]。 　　综上所述， 在特定的患者以及特殊的病情下， 患者急需中心静脉通路进行抢救时， 非B超引导下的半坐卧位下行床旁颈内静脉穿刺置管是可行的， 尤其在基层医院危重患者的抢救中， 因无法获得床旁B超的支持， 患者的体位又极其特殊的情况下， 完成颈内静脉穿刺是可行的， 值得在基层医院以及无床旁B超的条件下推广， 给患者的抢救提供必要的帮助。 　　参考文献 　　[1] Conces DJ， Holden RW. Aberrant locations and complications in initial placement of subclavian vein catheters. Arch Surg， 1984， 1l9（3）：293. 　　[2] 朱鸿武.两点定位法在右侧颈内静脉穿刺中的应用体会.广东医学， 2007，28（11）：1725. 　　[3] 张振.颈内静脉穿刺置管的简易方法.中国危重病急救医学， 2007，19（5）：273. 　　[4