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北京市医师执业注册健康检查表 姓 名 性 别 出生年月 正面免冠 白底小2寸 彩色近照 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 过敏史 其他： 家族史： 内 科 血压 / mmHg 心脏 医师意见 签字 肺 肝、脾 神经系统 其他 外 科 身高 cm 体重 Kg 医师意见 签字 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼 科 裸眼 视力 右 矫 正 视 力 右 色觉功能 医师意见 签字 左 左 眼底 其他 耳 鼻 喉 科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查 医师签名： 胸部X线检查 医师签名： 腹部超声检查 医师签名： 检验项目 血常规 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白（HGB） 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 血生化 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐(CR) 体检结果： 主检医师签字： （体检医院印章） 填写日期： 年 月 日 - 2 -