卒中的急性期治疗.pptVIP

急性缺血性卒中的处理 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国医学科学院神经科学研究所 Physicist wins Nobel Prize for Medicine 2003 Paul C. Lauterbur Sir Peter Mansfield 使用MRI识别半暗带 Partially recovered (MMT: 3-4/5) Not recovered (MMT:0/5) Fully recovered (Manual Muscle Test: 5/5) DTI tractography may predict outcome. Patient 1 (outside) Patient 2 (partially inside) Patient 3 (inside) 卒中治疗 6-8 H O U R S 呼叫 急诊 服务 ER 卒中小组 激活(15 分钟) 转运时的 神经保护 药物 脑影像 给药 治疗卒中 鸡尾酒 完全康复 卒中发作 二期预防 AHA-ASA指南2003：推荐 紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。 提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。 发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。 其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。 预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。 5 内外科手段治疗颅内压升高。 AHA-ASA指南2003：不推荐 溶栓/=24小时给阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。 溶栓24小时内，或无影像学检查除外ICH，而是用紧急抗凝（UFH，LMWHs)。 通过血液流变学途径改善血流。 颈动脉内膜剥脱术（研究除外）。 对脑水肿使用皮质类固醇。 AHA-ASA指南2003：待证实 对大血管闭塞（如MCA），发病6小时内病人动脉溶栓。 GP IIb/IIIa拮抗剂类抗血小板治疗。 神经保护治疗。 其他，血管内治疗。 急性期治疗策略 评价、诊断和接诊 紧急药物治疗： 静脉溶栓 预防复发 防止并发症 可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 0小时 0-3小时 3-8小时 8-48小时 急性期治疗策略 评价、诊断和接诊 紧急药物治疗： 静脉溶栓 预防复发 防止并发症 可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP Iib/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 0小时 0-3小时 3-8小时 8-48小时 急诊卒中评价目的 证实病人的损害是缺血性卒中，而不是其他神经系统疾病，尤其是脑出血。 确定是否采用溶拴治疗。 识别急性内科和神经科并发症。 确定血管分布和病因线索。 鉴别诊断 癫痫 硬膜下血肿 脑瘤 意识浑浊状态 晕厥 中毒/代谢疾病（如低血糖） 疑似急性缺血性卒中的评价 所有病人 脑CT（在大的中心可以考虑脑MRI） 心电图 血糖 血电解质 肾功能检查 全血细胞计数，包括血小板计数 凝血时间（PT）/国际标准化率（INR） 活化部分凝血酶原时间（APTT） 选择性病人 肝功能检查 毒物筛查 血酒精测定 妊娠试验 氧饱和度或动脉血气分析（如果怀疑低氧血症） 腰穿（如果怀疑SAH，且CT未发现血） 脑电图（怀疑癫痫） 使用rtPA病人的特点 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始＜3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝ 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数≥100000mm3 血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益 影像检查：4P 脑实质 半暗带 灌注 血管 影像 多模式CT：梗死大小、损害进展 CT血管造影(CTA) 灌注CT（PCT) 多模式MRI：梗死大小、损害进展、病理生理 弥散加权像(DW