改良关胸术联合经静脉自控镇痛用于开胸术后镇痛的疗效观察.docVIP

改良关胸术联合经静脉自控镇痛用于开胸术后镇痛的疗效观察 　　开胸手术所产生的术后疼痛, 到目前为止仍列为所有外科手术之首［1］ , 由此可致呼吸幅度及活动量减小而影响有效咳嗽排痰, 容易发生肺不张、肺感染等并发症, 因此在开胸手术后要求有确切效果的伤口镇痛措施。所以, 作者在2011年10月~2013年12月对60例开胸术后患者采用改良关胸术联合经静脉自控镇痛( (patient controlled analgesia , PCIA))的方法来防治术后疼痛, 效果良好, 现报告如下。 　　1资料与方法 　　1. 1一般资料将2011 年10月~2013 年6 月选择施行开胸手术的食管癌贲门癌患者60例, 美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ~Ⅱ级, 患者心肺功能正常, 无严重心肺疾病, 肝肾功能不全；无滥用酒精、药物、麻醉药品史及慢性疼痛史。其中男45例, 女15例; 年龄49~75岁, 平均年龄62.5岁；体重40~80 kg, 平均体重66.7 kg； 食管癌44例, 贲门癌16例。手术经左胸后外侧切口33例, 经右胸前外侧切口27例。将患者随机分成对照(传统)组和观察(改良)组, 每组30例, 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准, 并获患者知情同意。 　　1. 2方法所有患者均为选择性双腔支气管插管静脉复合麻醉, 手术切口均选择经肋间开胸, 在完成胸腔内操作并放置好胸腔引流管后。 　　观察组采用改良开胸术, 于3~4个部位将切口下位肋骨的近下缘骨膜用电刀切开约1.0 cm后, 用血管钳及外科镊分离肋骨下缘及肋沟处的骨膜与肋骨分开, 经骨膜与肋骨下缘之间进针, 于肋骨内侧面出针, 采用3~4 根普迪思(polydloxanone suture, PDSⅡ)1- 0线穿过并绕上位肋骨上缘缝合关胸(肋骨骨膜内缝合关胸法)。本组患者术后清醒拔管后, 采用PCIA治疗, 镇痛泵接入静脉通路治疗：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg, 用生理盐水稀释至总量100 ml。持续泵入速度为2 ml/h, 单次按压追加剂量为0.5 ml, 锁定时间为15 min, 术后72 h结束镇痛。 　　对照组采用传统关胸法, 即用3~4 根1号羊肠线或10号丝线绕肋间切口的上、下位肋骨, 合拢切口、结扎缝线后关胸。患者术后清醒拔管后, 采用肌注药物镇痛, 在患者疼痛难忍时, 肌注哌替啶1 mg/kg, 可重复用药1~2次。所有手术均由同一组胸外科医师完成, 参与评分的助手和患者遵循双盲原则。 　　1. 3观察指标采用视觉模拟评分( visual analogue scale, VAS)来观察并记录术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7d两组患者的镇痛评分：0 分为无痛, 10 分为最痛；0~2 分为无痛, 3~4 分为轻度疼痛, 5~8 分为中度疼痛, 9~10 分为剧烈疼痛。观察用药期间有无头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应；观察患者咳嗽、咳痰反射情况, 并比较两组术后7 d 内肺部相关并发症(低氧血症、肺部感染、肺不张)的发生率。 　　1. 4统计学方法本次研究过程中所采用的统计学软件为SPSS18.0软件, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验, 计数资料处理采用χ2检验, P0.05表示有统计学意义。 　　2结果 　　2. 1两组患者术后各时间点VAS评分结果两组患者术后各时间点VAS评分结果见表1, 观察组与对照组比较, P0.01表示两组镇痛评分差异有显著统计学意义。 　　2. 2镇痛副反应观察组镇痛期间无一例出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应；对照组出现4例恶心、2例呕吐、1例头晕患者, 给予对症处理, 发生率为23.33%(7/30)。两组镇痛副反应发生率相比, 差异有统计学意义(χ2=7.93, P0.05)。 　　2. 3并发症观察组患者手术后3 d内咳嗽、咳痰情况明显好于对照组。能自主咳痰或在超声雾化及辅助拍背下完成排痰, 除2例出现低氧血症经辅助排痰后恢复外, 无其他并发症的发生, 并发症的发生率为6.66%(2/30)；对照组术后7 d内并发低氧血症4例、肺部感染4例、肺不张1例, 并发症的发生率为30.00%(9/30)。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.46, P0.05)。 　　3讨论 　　术后疼痛从性质上而言, 是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛, 通常持续不超过7 d［2］, 而开胸术后疼痛除了因切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤及肺和胸膜的操作等综合因素引起外, 有研究表明手术中对肋间神经的损伤造成卡压、