外科病人的体液失调1.pptVIP

外科病人的体液失调 江苏省第二中医院 外科·邵华 学习方法 整体观念 动态思维、静态分析 临床为主、检测参考 平衡：摄入——排出 疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症 水的平衡 水的含量 细胞内液40% 细胞外液20% 组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 　　　　（占体重13%）　（占体重2%） 无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关 节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改变。 细胞内液和细胞外液间的水的流动，取决于细胞两侧的渗透压； 组织间液和血浆间的水的流动取决于毛细血管内的静水压和血浆蛋白形成的胶体渗透压。 正常血浆渗透压为290～310mmol/L 心房利钠多肽存在于心房肌细胞的细胞浆中，具有强大的利钠和利尿作用。 利钠激素：当细胞外液容量增加时，血浆中出现一种性质未明、能抑制肾小管重吸收Na+的物质称为“利钠激素” 甲状旁腺素：能促进远曲小管对磷酸盐的重吸收，抑制近球小管对Na+、 K+、 HCO3+的重吸收，能促进肾小管对Mg+重吸收 皮肤的调节：皮肤在调节体温过程中，必须同时带出一定量的水分。每天排出量约300～600ml。 肺的调节：呼吸时要丧失一定水分，正常成人每日由呼吸丧失的水分约200～400ml。 消化道的分泌与重吸收：成人每日从消化道分泌的消化液约8200ml，但绝大部分被重吸收，最后仅有约150ml左右的水随粪便排出。 容量失调—等渗性体液↓ 或↑，主要致细胞外液容量变化； 浓度失调—细胞外液中水↑ 或↓，致渗透微粒（Na+占9０%）浓度（渗透压）改变； 成分失调—其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如 K+ ↑或 ↓，Ca2+ ↑或 ↓等。 一、水和钠的代谢紊乱 1.等渗性缺水 外科最易发生 水、钠等比例丢失 细胞外液渗透压正常 病因： 消化液急性丢失 肠外瘘 大量呕吐 腹泻 体液丧失在感染区或软组织区 腹腔感染 肠梗阻 烧伤 临床表现： 脱水表现 厌食，恶心，软弱无力，唇舌、皮肤干燥等 少尿 口渴 低血容量表现：脉搏细速，肢端湿冷，“三陷一低”即眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压不稳或下降。 丧失体重的5%（细胞外液20%） 休克表现 丧失体重的6～7%(细胞外液24%～28%) 诊断： 病史 症状 实验室： 血液浓缩 尿比重增高 治疗： 原发病治疗 补充等渗液 ⒈ 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)　 　　　　　　　　　　　血细胞比容上升值　　　　 ⒉补生理盐水量（Ｌ）＝　　　　　　　　×体重×0.2 　 血细胞比容正常值　　　　　　　 2.低渗性缺水 失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态 病因： 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多 临床表现： 诊断： 血清钠检测：＜135mmol/L 尿液检测： 尿比重： ＜1.010 尿钠、尿氯↓ 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等↑ 治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整 低渗性缺水补钠公式： 公式1 根据临床缺钠程度估算：每千克体重丧失氯化钠的量×体重（kg) 公式2 需补钠量（g)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）÷17 日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量 基本知识： 17mmoNa+=lg钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3～6g 尿量≥40ml/h 高渗盐水滴速＜100～150ml/h 晶胶比：3～2：1 3.高渗性缺水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态 病因： 水摄入不足 水丢失过多 临床表现： 诊断： 血清钠浓度：＞150mmol/L 尿比重： 红细胞计数等 治疗： 原则 积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整 补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1％体重，补液400～500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4(女性×3,婴儿×５) 日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量 1.概念 判断血容量不足需注意的因素 概况 尿量、血压、脉搏、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有效循环血容量不足