异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病研究进展.doc

异基因造血干细胞移植治疗成人急性淋巴细胞白血病 关键词 造血干细胞；移植；治疗；白血病 通过适当的诱导治疗，成人急性淋巴细胞白血病（ALL）完全缓解（CR）率可达到70%-90%，但复发率（RR）高，长期生存率仅为30%-40%，远远低于儿童ALL的疗效。异基因造血干细胞移植（llo-HSCT）目前已成为治疗成人ALL最有效的方法之一，近年来无论在基础研究还是在临床应用方面均取得了较大进展。北京大学第一医院血液内科任汉云 1、成人ALL预后因素 成人ALL是一组异质性很强的疾病，目前往往根据ALL的不同预后选择个体化治疗，这对于提高疗效非常重要。目前比较公认的成人ALL预后相关因素包括：诊断时年龄35岁；白血病计数30×109/L（B-ALL）或100×109/L（T-ALL）；免疫分型为pro-B或early-T ALL；细胞遗传学异常如t（9；22）/BCR/ABL（+），t（4；11）/ALL1-AF4（+），t（8;14）/MYC/IGH+，复杂核型，低亚二倍体/近三倍体等；微小残留病变（MRD）在诱导治疗后仍≥10-3或巩固治疗后≥10-4。具有一项以上不良因素的患者为高危组，反之则为标危组。其中细胞和分子遗传学异常以及MRD监测是最有意义的预后因素。 2、Allo-HSCT治疗成人ALL 成人ALL进行allo-HSCT的具体时机和适应症并没有完全确定。对于具有高危复发风险的患者，大多认为在CR1时即应行allo-HSCT；低危或标危患者CR1是否应该行HSCT，各家说法不一。Goldstone AH等（Blood 2008；111：1827）的研究显示，CR1期的标危患者进行allo-HSCT较化疗或自体移植可获得较大的益处，提示有相合同胞供者的患者在CR1时进行allo-HSCT能发挥了最大潜能的GVL效应，但对年龄偏大的高危患者来讲，移植相关死亡率可能会抵消复发风险的降低，影响总体生存。Cornelissen JJ 等（Blood 2009；113：1375）同样证明，CR1期进行allo-HSCT其5年EFS明显高于化疗/自体移植的患者（60% 对42%）。通过危险因素分析发现，标危患者进行allo-HSCT获益更明显，5年生存率可高达69%。多项大型的前瞻性试验也得到类似结果，同胞供者allo-HSCT有较高的复发率而无关供者allo-HSCT有较高的TRM，两者OS无明显差异。HSCT前的治疗强度，预处理方案，HSCT后免疫抑制剂的使用，以及各HSCT中心的条件和经验都可能影响移植预后。目前需要更大型的多中心协作来评价allo-HSCT作为一线治疗的效果，主要是平衡allo-HSCT疗效与移植前化疗及预处理毒性的关系，以降低移植相关死亡率（TRM），并确定最佳的allo-HSCT时间。我们的研究结果显示，ALL患者持续缓解约6个月进行allo-HSCT可明显提高长期生存率，延长化疗时间可致移植相关死亡率（TRM）明显增加（中华血液学杂志2004；25：87）。有研究报道，有合适供者的患者，一旦达到CR1，即应开始allo-HSCT，多周期化疗并不能减低移植后复发率，反而增加TRM。我们的研究结果与国外结果相似。 目前大多数研究赞同根据危险因素进行allo-HSCT指征的选择。2007年美国血液学年会给出了55岁以下成人ALL根据风险分层进行allo-HSCT的建议：40岁的成人ALL患者，若有HLA相合同胞供者，无论高危或标危，CR1时推荐亲属HLA相合allo-HSCT；若无HLA相合同胞供者，高危患者CR1时建议MUD- HSCT。对具有不良预后因素（Ph+ ALL，诱导治疗后MRD10-3），≥CR2，或原发难治ALL患者，只要有HLA相合供者均推荐allo-HSCT。在一些研究中心，对所有的患者在CR1即进行allo-HSCT 以提高治疗效果。最近卫生经济分析证明，在CR1进行allo-HSCT具有较好的效价比。 3、影响移植疗效的因素 3.1 预处理方案 对所有患者而言，采用含TBI的预处理方案者5年DFS率明显优于采用含马利兰的预处理方案者，但最佳TBI剂量仍不明确。我们的研究结果也证明了这一结论（中华血液学杂志2004；25：87）。VP16与TBI联合的预处理方案具有良好的抗淋巴细胞白血病效果，采用该预处理方案治疗成人ALL CR1患allo-HSCT后3年DFS率达64%，复发率仅为12%。Marks等比较了 Cy-TBI和VP16-TBI预处理方案中不同TBI剂量对预后的影响，结果发现预处理方案中TBI的剂量（或13GY）对CR1期移植的ALL患者在TRM、DFS、OS以及RR方面均无显著差异。但对于CR2期患者，采用VP16-TBI或者CY-TBI(13Gy)的