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行政许可申请书 申请人姓名： 性别 身份证号码： 所在单位： 住址： 电话： 邮编： 电子邮箱： 申请单位名称： 法定代表人姓名及职务： 地址： 电话： 邮编： 电子邮箱： 委托代理人姓名及身份： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人：（是自然人的签名，法人或其他组织的加盖单位印章） 委托代理人： 年 月 日 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 行政许可申请人 本人保证上述提交材料的真实性，并承担相应的法律责任。 （签名、印章） 企业负责人： 年 月 日 行政许可受理机关 （签名、印章） 承办人： 联系电话： 年 月 日 注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存 药品经营企业筹建申请表 拟办企业名称 申请人 拟注册地址 营业场所面积 隶属单位 经济性质 经营方式 注册资金 万元 拟仓库地址 仓库总面积 拟经营范围 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 □生物制品 □生化药品 □中药材 □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 拟法定代表人 职务 职称 学历 拟企业负责人 职务 职称 学历 拟质量负责人 职务 职称 学历 拟质量管理机构负责人/拟质量管理员 职务 职称 学历 联系人 电话 传真 人员情况 职工总数 从事质量管理＼＼＼ 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 经营范围 □处方药　　□非处方药　□乙类非处方药 □生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品　 法定代表人 职 务 学 历 企业负责人 职 务 学 历 质量负责人 职 务 执业药师 □是□否 学 历 质量管理 部门负责人 执 业 药 师 □是□否 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业 药师 经营、办公、辅助用房面积（平方米） 经营场所 面积 办公用房 面积 辅助用房面积 备注 仓库面积 （平方米）