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连云港市医疗核心制度督查表 单位： 年 月 日 制度名称 督查重点 督查方法 督查情况 一、首诊负责制 首诊负责制知晓情况； 对涉及多科疾病的处理流程；（未明确前负责到底） 对接诊后经查不属于本科疾病的处理流程； 对需转院病人的处理流程； 对重病人首诊后涉及检查的处理。（应安排人陪同） 抽查急诊科医师对首诊病人的处理； 考核急诊科医生首诊负责制内容； 抽内外科病区医师对转科、转院流程的掌握（先联系，后转诊），是否有上级医师会诊同意。 二、三级查房制度 看有无实行三级查房； 入院48小时内有无主治查房记录； 危重、疑难、抢救病例科主任或高级职称医师是否及时查房； 上级医师的查房时限是否符合要求； 上级医师查房记录审签及时性。 主治医师及上级医师查房其内涵如何； 抽查归档及运行病历。 三、疑难病例讨论制度 是否了解何为疑难病例； 有无疑难病例讨论记录本； 有无应讨论而未讨论； 主持人及参加人员是否符合要求； 是否以科室为单位进行讨论； 讨论记录是否规范。（应有主持人小结） 提问医生； 看内外科2个以上病区相关记录本； 抽查有关病历。 四、术前病例讨论制度 了解哪些手术应行术前讨论； 有无术前病例讨论记录本； 有无应讨论而未讨论； 主持人及参加人员是否符合要求； 是否以科室为单位进行讨论； 讨论的内容是否全面； 讨论记录是否规范。 抽查四、三级及疑难手术病历； 提问医生； 查看手术科室相关记录本。 五、死亡病例讨论制度 有无死亡病例讨论记录本； 是否在一周内进行讨论； 主持人及参加人员是否符合要求； 是否以科室为单位进行讨论； 讨论记录是否规范。 查看相关病历及记录本。 六、会诊制度 会诊的及时性； 会诊记录内容是否完整规范； 会诊单的审签和会诊医师是否为主治以上人员； 涉及多科会诊是否报请医务科； 请外院医师会诊或本院医师到外院会诊是否按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》进行登记。 查相关病历及登记； 模拟急会诊（小于10分钟）。 看病历会诊单，急会诊小于10分钟，普通会诊小于24小时。 七、危重患者抢救制度 医院是否制定突发公共卫生事件应急预案并培训演练； 重大抢救事件的组织实施程序和报告程序； 抢救工作是否及时、快速、准确、无误； 是否尽到与患方沟通和告知义务； 抢救记录是否符合规定要求，未能及时记录的是否在抢救结束后6小时内据实补记； 抢救室设备及药品齐全、完好，并实行“五定”（定数量、定地点、定人员管理、定期消毒、定期检修） 看相关资料； 看急诊抢救登记本； 看病区危重症抢救登记本； 现场察看并提问。 八、值班交接班制度 值班医师资质； 值班人员在岗情况；（一、二线必须留宿） 急危重病人床头交班； 值班交接班记录内容是否符合我局《关于进一步加强值班交接班管理的通知》有关要求； 值班医师应履行职守，不能“一岗双责”，如有急诊处理事项，必须有备班进行替补。 查排班表；（进修人员应在本院医师指导下值班） 看值班交接班记录本与病员一览表； 现场询问医生对急危重症病人病情的了解和处理； 查阅病历，看值班医师对危重症病人的处理记录。 九、查对制度 按各个科室的查对要求进行 抽查2个临床科室、2个医技科室； 考核医务人员对所在部门查对内容的掌握； 现场查看查对情况； 查阅原有相关资料。 十、手术分级管理制度 按照《江苏省医院手术分级管理规范（2010年版）》、《江苏省手术分级目录（2010年版）》，重点看医院有无超范围、科室有无超范围、医师有无超范围。 查阅手术病历。 十一、技术准入制度 按卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，二、三类医疗技术是否按规定进行申报准入。 查阅相关登记资料； 十二、病历书写基本规范与管理制度 按卫生部《病历书写基本规范》及《江苏省住院病历质量评定标准（2009年版）》 查看归档病历及运行病历。 十三、医患沟通制度 新入院病人是否均填写《入院时知情告知书》； 住院期间出现病情变化、变更治疗方案、使用贵重药品（部分自理）等时是否填写《住院期间医患沟通备忘忘 录录》； 特殊检查（含有创检查）、特殊治疗、各种手术、输血、麻醉等有无签署同意书； 对于具有完全民事行为能力的人签署的同意书是否为患者本