科室医院感染管理年度工作计划-汕头大学医学院第二附属医院.doc

汕头大学医学院第二附属医院 医院感染管理质控手册 （医技/门诊） 年度 科室名称： 医院感染管理科编制《医院感染管理质控手册》使用说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。 3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。 4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。 5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。 6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。《医院感染管理质控手册》目录 医院感染管理三级组织机构图 - 1 - 科室医院感染管理小组成员 - 1 - 科室医院感染管理小组职责 - 2 - 科室感控医师职责 - 2 - 科室感控护士职责 - 3 - 医务人员医院感染管理职责 - 3 - 科室医院感染管理年度工作计划 - 4 - 第一季度医院感染管理小组会议记录 - 6 - 第一季度医院感染培训记录 - 8 - 第一季度医院感染培训考核记录 - 9 - 第一季度医院感染质量自查记录 - 11- 第一季度感控工作完成情况考核 - 15- 第二季度医院感染管理小组会议记录 - 16- 第二季度医院感染培训记录 - 18- 第二季度医院感染培训考核记录 - 19- 第二季度医院感染质量自查记录 - 21- 第二季度感控工作完成情况考核 - 25- 第三季度医院感染管理小组会议记录 - 26- 第三季度医院感染培训记录 - 27- 第三季度医院感染培训考核记录 - 29- 第三季度医院感染质量自查记录 - 31- 第三季度感控工作完成情况考核 - 35- 第四季度医院感染管理小组会议记录 - 36- 第四季度医院感染培训记录 - 38- 第四季度医院感染培训考核记录 - 39- 第四季度医院感染质量自查记录 - 41- 第四季度感控工作完成情况考核 - 45- 科室医院感染管理年度工作总结 - 46- 医院感染管理三级组织机构图 科室医院感染管理小组成员 组长(科主任/副主任)：___________________ 副组长(护士长)：___________________ 感控医生：___________________ 感控护士：___________________ 科室医院感染管理小组职责 各科室主任（或负责人）、护长分别任医院感染管理小组正、副组长，科室主任或负责人为科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理各项工作。 1、临床科室医院感染管理小组在科主任、护士长领导下开展工作。 2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 3、定期检查本科室院感管理、消毒隔离的有关措施、条例的落实情况，发现问题及时协助解决或向有关领导汇报。 4、对医院感染、多重耐药菌感染/定植病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 5、监督本科室抗感染药物使用情况。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。做好对保洁人员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学知识宣教与管理。 7、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术、手卫生。 8、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。 科室感控医师职责 1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施。 2、对医院感染因素、环节进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。 3、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。 4、对疑似和确诊医院感染病例、多重耐药菌病例，督促及时报告、送检，根据药敏试验结果用药，并按规定落实消毒隔离工作。 5、一旦发生医院感染暴发和疑似暴发流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效