护理个案分享摘要.pptVIP

 一例肺部感染的个案护理 二、入 院 时 评 估 生命体征：T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2：98% 活动情况 ：活动级别：Ⅰ级、 跌倒的风险：康复期有高危 　 ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄） 肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级； 皮肤情况：Braden评分12分 重度危险　 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况： 吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管 认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常； 排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿 五官情况： 听力障碍 四、实验室检查 四、实验室检查 三、辅助检查 胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。 心电图：窦性心率 五、入 院 后 治 疗 医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。 用药情况： 抗生素：左克、新朗欧+左克 化痰：沐舒坦 支气管扩张剂：多索茶碱 活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰岛素 营养药：兰尼 营养液：瑞代+氯化钾 六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题 根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 清理呼吸道无效 内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱） 血糖异常 误吸的风险 压疮 照顾者知识的缺乏   极度偏离1重度偏离 中度偏离 轻度偏离 未偏离5 护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5） 极度受损1-没有受损5 从未显示1、极少2 有时3经常、始终显示5 不充足1、有些、多半、相当、完全充足5 讨论 1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免再次发生误吸的可能？ 2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？ * * * * * * * * 呼吸科：段鸿露 一.病 例 介 绍 基本资料 床号：50床 姓名：冯先生 性别：男 年龄：70岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。 发热、咳嗽、咳痰 4-9A医院 左下肺炎症 发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高， 胸片“双肺感染” 4-19B院 4-27 症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染 5-4转C医院 转我科进一步治疗 5-16 一. 病史回顾 一.病 例 介 绍 既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。 社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦 ，平时由保姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯楼7楼 一.病 例 介 绍 主要诊断 次要诊断 1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性痴呆 、 日期/项目 WBC (4.0-10.0G/L) 中性粒细胞 （2.0-6.9G/L） 4-27（外院） 尿液细 菌定量 （0-11） 587 926 C反应蛋白 ug/L （0-3） 5-16 10.09 10.09 13.03 40.4 降钙素原 ug/L （0-0.05） 1.87 5-21 8.48 5.77 12.1 0.28 28.7 日期/项目 血红蛋白 g/L 5-21 119 123 5-16 Na+ mmol/L 131.7 129.2 Glu mmol/L 10.5 6.9 Alb g/L 27.3 35 目前急需解 决的问题 潜在的问题 长期目标 评估内容与依据 护理诊断 护理措施（活动） 效果评价 呼吸顺畅 呼吸频率 （次/分） 呼吸 节律 异常呼吸音 意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅 1.清理呼吸道无效 入院 第一天 1、每1-2小时翻身、扣