第21章 护理相关文件记录幻灯片.pptVIP

学习目标 一、说出病案的重要性及书写和保管要求。 二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。 三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。 四、说出护理记录的记录内容及书写要求。 第一节 病案管理 病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 一、记录的意义 1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据 二、医疗和护理文件的记录原则 ? 及时 ? 准确 ? 完整 ? 简要 ? 清晰 ?及时：保证记录的时效性，维持最新资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 ?准确：指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使用医学 术语，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。 ?准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ? 客观 ：客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释