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宜昌市地图审核申请表 送审单位（盖章） 送审单位 基本情况 单位名称 传 真 电 话 联系人 地 址 邮 编 试制样图 相关信息 图 名 规 格 图幅数量 版 次 初版□ 再版□ 原审图号 用 途 公开出版□ 公开展示□ 公开登载□ 书刊插图□ 对外加工□ 境外引进□ 礼品赠送□ 其他（ ） 形 式 纸质图□ 电子地图□ 地球仪□ 其他产品（ ） 地理底图 资料说明 所用基本资料名称 原编制者或出版者 使用许可证明文件 有 □ 无□ 相关材料 提供情况 地图编制单位及测绘资质等级证书证号 证号 是否有地图出版范围的批准文件 有□ 无□ 文号 是否有保密技术处理的证明文件 有□无□ 文号 是否有专业保密部门审查的证明文件 有□无□ 文号 是否有测绘行政主管部门出具的测绘项目登记（备案）证明文件 有□无□ 文号 是否有中小学国家课程教材编写的核准文件 有□无□ 文号 境外引进的地图是否有相关证明材料 有□无□ 文号 是否有其他书面说明材料 有□无□ 受理情况 （受理部门填写） 收件日期 送审样图及材料 是否齐全 受理意见 受理日期 经办人签名 送交审查机构日期 填表说明： 1、送审单位必须加盖公章，并对所填资料和提供的相关材料的真实性负责。 2、“送审单位情况”栏应当如实填写，以便及时联系。 3、“规格”是指地图的开本或比例尺、地球仪的直径、地图产品的尺寸、电子地图的数据格式等。 4、“图幅数量”的单位为“幅”。若是地球仪或者电子地图等不便折算为“幅”的，此栏可以填“无”。 5、地图出版物应当选择“版次”，其他类型的地图可以不选择。“版次”为再版的，应当填写“原审图号”。 6、“用途”栏选择不超过两项。如没有符合条件或者需要特别说明的，应当在“其他”括号中注明。 7、“所用基本资料名称”和“原编制者或出版者”栏必须填写。除送审单位与“原编制者或出版者”为同一家、测绘行政主管部门提供免费使用的地图以及对外加工的地图外，“使用许可证明”栏必须选择“有”，并提供相关证明材料。 8、“相关材料提供情况”栏填写相应单位或者进行相应的选择。选择“有”的，应当提供相关证明材料；有文号的，还应当填写文号。 9、“□”符号属于选择项目，请在适当的项目后打“√”。 10、本表除“受理情况”栏之外的所有栏目都必须填写。无内容可填的，请填写“无”。