机体氧供需平衡监测及临床意义.ppt

机体氧供需平衡监测及临床意义 北京大学第一医院 麻醉科 许 幸 一，氧供需平衡是 1，麻醉管理的基本目标 2，危重病人治疗中的重要问题之一 无论何时 要满足机体的氧供需平衡 机体缺氧原因 缺氧 低灌流 低血压 低血红蛋白 低心排 低血容量 细胞呼吸障碍 二，有关氧供氧耗的概念 1，氧供（DO2）：流量×动脉氧含量 DO2＝CO×CaO2×10 CaO2=(Hb×1.38×SaO2+0.0031×PaO2) 可简化：DO2＝CO×1.38Hb×SaO2×10 正常值：600ml/min DO2与四个因素有关：CO、Hb、SaO2、PaO2 2，氧耗（VO2） VO2=动脉端氧供－静脉端氧供 不考虑物理性溶解在血中的氧，可简化为： VO2＝CO×1.38Hb×(SaO2-SvO2)×10 正常值：250ml/min 3，灌流：心输出量、器官血流量 4，氧摄取率（oxygen extraction ratio,OER）OER=VO2/DO2=CO×1.38Hb×(SaO2-SvO2)×10/CO×1.38Hb×SaO2×10=(SaO2-SvO2)/SaO2 正常值：23－32％ 5，混合静脉氧饱和度（SvO2） 反映整个机体的氧利用程度 正常值：68－77％ 增高：氧利用低下、奢侈灌注 降低：氧利用过度、灌注不足 三，氧供与氧耗的关系 1，生理性：非依赖关系 2，病理性：依赖性关系 3，DO2critical 的概念 乳酸水平开始升高时的DO2值 动物实验DO2crit：8－10ml/kg/min或300-380ml/m2/min 四，机体氧合（灌流）的监测指标 1，尿量 2，血乳酸浓度（2mEq/L） 3，胃粘膜内pHi 4，PvCO2 5，pH(a-v)差值 6，混合静脉氧饱和度 7，近红外谱仪监测肌肉、脑组织的氧合、还原血红蛋白 8，EtCO2 五，氧债与临床预后 1，氧债（oxygen debt） DO2不能满足机体氧耗的需要，产生负氧平衡，其积累称为氧债。 2，氧债的发生因素 （1）代谢增加 （2）DO2下降：心衰、贫血、脱水、创伤等 3，氧债的测定 氧债＝实际（测定）耗氧量－所需耗氧量 所需耗氧量受温度和麻醉因素影响，应进行校正 VO2(温度校正)=VO2×10-0.036667×(98.6-T) T为病人的中心温度（Fahrenheit） 麻醉校正：VO2＝10×kg0.72 失血性休克犬 氧债 100ml/kg: 存活 120ml/kg: 50%存活 140 ml/kg: 全部死亡 253名高危手术病人观察48小时的预后 CI DO2 VO2 氧债 存活无器官功能障碍 高 高 高 最少，短 存活有器官功能障碍 中 中 中 次少，中 死亡 低 低 低 多，持续 6，氧债的病理机制 触发瀑布效应 六，指导临床治疗 输血：9g% Hb 输液：PCWP=20 mmHg 胶体：羟乙基淀粉 晶体 CI =4.5L/min/m2 DO2 =600ml/min/m2 VO2 =170ml/min/m2 提高氧供的方法 Hb SaO2 PaO2 CO ＝ HR ? SV 50-100bpm 心肌收缩力 前负荷 后负荷 血管活性药物的作用受体特异性 心脏受体 主要有 ?1 受体，激动后 正性变时、变力、变传导 ?2 激动 心率、心肌收缩力增加 激动突触后?1 受体 心肌收缩力增加 心率不变 突触前? 2 受体因交感神经末梢释放的Ne 激动，抑制进一步的交感释放 Dopamine 增加心肌收缩力和SVR 有利于内脏灌流、利尿（激动dopa受体） 1-3 ? g/kg/min- dopa 受体 3-10 ? g/kg/min B 受体 10 ? g/kg/min a 受体 增加心率，心动过速 增加Pcwp（收缩肺血管） Dobutamine 与多巴胺比较，有更强的正性肌力作用（增加心排血量）和较少引起心律失常 有较弱的 ?2扩张血管作用 用药超过72 hrs 会产生药物耐受性 Dobutamine vs Dopamine Vincent et al., 1987, 比较dobutamine 和 dopamine ，在6 ? g/kg/minin， 24 dogs 内毒素休克. dobutamine 有明显提高心排血量的作用 当以输液量使 Pcwp 保持恒定时， dobutamine所需液量多(109/kg vs 71 ml/kg) Dobutamine使 SV提高较多 (39.6 vs 21 ml) 以及 VO2