毒性化学物质核可文件申请书-毒性化学物质登记申报系统.docVIP

毒性化學物質核可文件申請書 （為維護您的權益，請詳閱申請須知） （含附表，共　　頁） 申 請 類 別 新核發　展延　補發　換發 變更，變更事項： 原核可文件號碼：–□□–□□□□□□□） 運 作 人 基 本 資 料 管制編號 運作行為 製造輸入販賣可勾選多項 名稱（全銜） 地址 縣 (市) 鄉鎮 區(市) 村 (里) 鄰 路 段 巷 號 弄 樓 負責人姓名 身分證明文件字號 負責人地址 縣 (市) 鄉鎮 區(市) 村 (里) 鄰 路 段 巷 號 弄 樓 運作人資格 取得工廠登記證工廠設立許可證明文件（證號文號：　　　　　 　　　　　　　） 取得公司執照公司登記證明文件（號文號：　　　　　　 　　　　　　　） 取得營利事業登記證（統一編號：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　） 其他政府登記資料非營利者： 其他： 連絡人 姓名 電話號碼 ( ) 分機 傳真號碼 ( ) 運 作 場 所 基 本 資 料 管制編號 運作行為 使用貯存可勾選多項 名稱（全銜） （同運作人，本欄名稱與地址可免填） 地址 縣 (市) 鄉鎮 區(市) 村 (里) 鄰 路 段 巷 號 弄 樓 涉及業別分類 土地分區 □ 工業區 □ 科學園區 □皆非 是否為石化廠 □是 □否 連絡人 姓名 電話號碼 ( ) 分機 傳真號碼 ( ) 毒性化學物質 ※毒性化學物質 （共　 種，申請2種以上者，請以附表書寫，並附於本頁之後） 商品名（中英文） 使用用途 列管編號 含公告化學物質（最多只寫含量最高3種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2 成分3 含量 (%W/W) 簽 章 (名) 運作人 負責人 附表 毒性化學物質資料第2毒性化學物質 商品名（中英文） 使用用途 列管編號 含公告化學物質濃度（最多只寫含量最高3種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2成分3 含量 （% W/W） 第毒性化學物質 商品名（中英文） 使用用途 列管編號 含公告化學物質濃度（最多只寫含量最高3種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2 成分3 含量 （% W/W） 第毒性化學物質 商品名（中英文） 使用用途 列管編號 含公告化學物質濃度（最多只寫含量最高3種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2 成分3 含量 （% W/W） 第毒性化學物質 商品名（中英文） 使用用途 列管編號 含公告化學物質濃度（最多只寫含量最高3種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2 成分3 含量 （% W/W） 一、證明文件或資料土地分區使用證明書或土地登記簿本 倉儲業之毒性化學物質貯存登記文件 自行管理者，檢附貯存場所使用同意證明，及毒性化學物質貯存登記文件 受託管理者，檢附委託貯存之證明文件，已註記受託管理之毒性化學物質貯存登記文件 海運、空運之倉庫，檢附目的事業主管機關核准設置倉庫之文件 安全資料表場所之運作場所全廠場配置圖之內部配置圖其他主管機關指定之有關文件或資料說明：1.所附證明文件（正本或影本）請逕以A4紙張大小檢附，毋須黏貼。 2.運作場所之全廠場配置圖：運作場所為製造、使用、貯存場所(1)附近環境概況圖，請包括鄉鎮街道圖並標出廠區位置，請標示由廠場外進入廠場內部毒化物製造場所之緊急救災路線。 (2)全廠場配置圖使用影本者，請於影本右上角騎縫處加蓋運作人章及負責人章。 3.運作場所之內部配置圖： (1)請依毒性化學物質運作廠場內部配置圖說明作圖。 (2)內部配置圖如使用影本者，請於影本右上角騎縫處加蓋運作人章及負責人章。 二、身證明文件正反面影印本： 負責人身分證明文件影本 背面黏貼處 毒性化學物質核可文件申請須知 一、毒性化學物質運作量低於之運作人，始得依本須知申辦核可。二、毒性化學物質運作人（以下簡稱運作人）欲申請毒性化學物質製造、輸入、販賣、使用及貯存等運作之核可，請以正楷或打字填具式份，向當地主管機關辦理。 四、書表內方格（□）選填部分，除註明限勾選1項或明確為單選外，其餘得勾選多項。 五、申請書各欄資料務請據實填報，提出時請先行校核，避免錯誤，相關證件字號或編號請勿漏填。 六、申請本法第條第項規定核可案件，如有申請核可之毒化物為中央主管機關公告禁止運作之毒化物（作為試驗、研究、教育除外）、申請核可之目的用途為中央主管機關公告禁止使用用途或未經公告許可使用用