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急性早幼粒细胞白血病 诊疗指南解读 嘉兴第一医院血液科 郭晓珺 APL 发病率占急性白血病的10% - 30% 病情凶险，易并发出血，早期死亡率高 传统治疗方法是用细胞毒药物(化疗)将白血 病细胞杀伤至最低水平，易引起严重出血而 致死 实验室检查 血常规、生化、出凝血检查 骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学）---误诊率可达10%， 经典： 大多数（80%）粗颗粒型 变异形： 细颗粒 15~20% 细胞遗传学和分子学监测： t（15;17）→ PML—RARα t（11;17）→ PLZF—RARα, NuMA– RARα t（5 ;17）→ NPM— RARα 实验室检查 免疫分型： MPO++、CD13++、CD33++、HLA-DR-/+、CD34-/+、CD117-/+、CD15-/+、CD11b-、CD56-/+ CD56(+)APL预后差 易误诊APL的一种罕见AL 髓性 / 自然杀伤细胞AL 免疫类型：髓性相关抗原CD33 自然杀伤细胞相关抗原CD56 　　　 —— 共同表达 HLA-DR 和CD16 （IgFc? 受体）缺乏 t（15：17）缺乏 细胞形态：与M3v相似，细小颗粒 治疗：ATRA无效，需CT 为什么要按危险度分层治疗 ATRA 优点： 缓解率高（初治、复发） 凝血异常快速改善 缺点： ATRA综合症（DA+DX） 耐药 （单一ATRA 、ATRA+化疗维持） ATRA耐药 APL经 ATRA治疗CR后 ，若继续使用ATRA，则极易早期复发 ，再用ATRA往往 失效 对ATRA的耐药机制 ，尚不十分清楚 ，可能 与下列因素有关 ： 胞质维甲酸结合蛋白II (CRABPII) 增高 ATRA耐药 PML/ RAR? 蛋白的表达发生障碍 。Dermine等研 究了一株抗ATRA细胞株NB4306，该细胞有典型 的 t(15;17)核型改变 ，但无 110kd 的 PML/ RAR? 蛋白 P-糖蛋白或多药耐药基因 -1(MDR-1)的表达 。Kizaki等发现 ，对 ATRA耐药的 HL-60细胞株及 APL细胞表达 MDR-1转录本 ，若与 MDR-1拮抗剂 同时温育 ，该耐药株细胞可恢复对 ATRA的诱导分 化作用 ATRA耐药 ATRA的分解代谢加快 ，表现为细胞色素蛋白 450(CP450)增高 ，使其分解破坏加 快 ；ATRA与葡萄糖醛酸 结合 ，在尿中按4-氧-ATRA葡醛酸排出量较服药前增加10倍 。由于上述两种机制 ，即使持续口服 ，血浆ATRA仍不 能达到有效水平 RA受体改变 。研究证明 ，对ATRA的亲和力下降 。进一步发现 ，RA受体?的 411号密码发生了 C?T点突变 ，这一突变使RAR?羧基端缺失52个 氨基酸 ，对 ATRA亲和力下降 RAS 综合征的发生机制 发生机制尚未完全阐明 ，可能与以下因素有关联 ： 白细胞升高 白血病细胞的粘附分子CD54 / ICAM-1的表达增高 ，使它们的粘附作用增强 ，造成血管内皮细胞 受损 ，通透性增高 ，所造成的病理变化 ，酷似“ 漏 出综合征 ” 细胞因子如IL-1? 、IL-6 、IL-8 、TNF-? 、G-CSF 等的升高 CD13的表达增高 ，有CD13表达的细胞粘附性和浸 润性增高 RAS综合征和感染 RAS的表现：呼吸困难、低氧血症、发热、体重增加、下肢水肿、急性肾衰、充血性心衰、胸片示肺部浸润、胸水或心包积液等 感染：感染与RAS的表现难以鉴别，因此，在拟诊RAS同时，要积极病原菌检测和开始经验性抗感染治疗 胸片 RAS综合征处理 处理原则： 及时发现，尽早治疗 可考虑停用ATRA，密切关注容量负荷和肺功能状态 尽早DX 10mg IV，q12h，大于2w，或至症状完全消失 复发预后因子 复发率：10%-15% 危险因子：高WBC计数 PLT? 表达CD56 表达CD34或CD2 细胞形态变异型 PML/RAR?类型