医疗机构评审表(诊所卫生室及医务室).docVIP

金　沙　县 医 疗 机 构　评 审 表 　　　（诊所、村卫生室、医务室） 　　　医疗机构名称： 　　　医疗机构地址： 　　　法定代表人（主要负责人）： 　　　登记号：　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 　　　该医疗机构（是、否）　　　属行政村卫生室 　　　医疗机构评审时间：　　　年　　月　　日 　　　　　 　　　　　　　　金沙县卫生和食品药品监督管理局制 诊所、村卫生室及医务室评审标准 一、房屋 1、建筑面积不少于40平方米； 2、至少设有诊室、处置室、治疗室 每室必须独立。 二、人员 （一）诊所及医务室 1、至少有1名取得医师资格后从事5年以上临床工作的医师； 2、至少有1名护士。 （二）村卫生室 至少有1名乡村医生（行政村卫生室2名） 三、设备 诊察床、诊察床、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、药品柜、纱布罐、紫外线灯、方盘、高压消毒锅及开展相应诊疗的医疗设备。 四、药品 1、配备的常用及抢救药品齐全。药品明码标价，分类放置，摆放整齐，有5种以上常用急救药品。 2、坚持正规渠道进购药品，进药有票据，建立完成药品进销台帐。（村卫生室必须全部使用基药及省级增补药品，由乡镇卫生院代购，并执行零差额销售）。 五、规章制度 诊察室规章制度、治疗室规章制度、消毒管理制度、一次性医用器具管理制度、诊疗常规、处置室工作制度、技术操作规程、传染病管理制度、卫生工作制度、值班制度、门诊登记管理制度、处方制度及财务管理制度，建立健全以上制度并落实。 六、法律法规及规范落实情况 1、门诊登记本、紫外线消毒登记本、传染病报告登记本记录及管理规范。 2、治疗室管理规范，其它医疗质量和医疗安全保障措施的落实到位。　　　　　　　　　　 评审项目 　评审内容　 医疗机构的基本情况 一、该行政村常驻人口　　　人，行政村医疗机构总数　个； 二、年度业务工作考核情况（针对公共卫生服务）（是、否）　合格； 三、年度合医报销资金　　　　元；（合医定点机构填写）； 四、年度业务收入　　　　元，门诊诊疗人次　　　　人次，年平均诊疗人次费用　　　元。 人员情况 一、该医疗机构执业人员共计　　 人； 二、执业人员资质：执医　人、执助　人、村医（2013年新证）　　人；三、乡村医生具有　　学历；（是、否）　定编村医； 四、参加医学继续教育情况（提供相关证明材料）　 ； 房屋及环境卫生 一、房屋面积为　　平方米； 二、三室分开、流程设置符合标准情况　 ； 三、内、外环境卫生情况：　　　　　　　　　　　　　； 四、消防安全防范措施是、否落实到位　 。 设备及药品的管理 一、设备（是、否）　齐全； 二、药房及药品管理（是、否）　符合要求； 三、村卫生室（行政村）执行基本药物制度情况：采购基药　 元；购进程序（是、否）　由乡镇卫生院代购，并实行零差额销售。 规章制度 及传染病报告管理 一、制度（是、否）　健全并上墙。 二、落实制度、规范、诊疗程序情况　 。 三、处方书写规范合格率（抽查10张处方）　% 四、抗生素使用（是、否）　合理； 五、门诊日志登记（是、否）　 规范； 六、传染病报告管理登记（是、否）　规范； 七、治疗室（是、否）　　按污染区、半污染区、清洁区的规定管理； 八、一次性医疗垃圾（是、否）　按毁形、消毒、销毁三个环节进行处理。 满意度 村支两委（是、否）　满意，群众满意度为　　％（抽查10个群众）。 现场评审组意见 现场评审人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 综合监管情况 一、本校期内医疗机构不良执业行为记分为　　分，整改情况（是、否）　符合要求。 二、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）　　起，其中通过鉴定应承担责任　　起，其它　　起。 三、其他违法违规执业情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 领导小组综合评审意见 　　　　　　评审小组领导签字：　　　　　　　　　　年　　月　　日