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欧洲医疗保险Care Economy申请表 请将以下表格填写完整，发传真或Email给本公司，我们将为您及时办理保险。 受保人资料 Versicherte Person 姓名(中文及拼音) Name,Vorname 性别 Geschlecht 出生日期 Geburtsdatum 保险开始日期 Versicherungsbeginn 保险天数 Dauer 基本信息 德国境内联系电话 德国境内联系人 德国境内通信联系地址 E-Mail 联系信箱 德国境内到目前为止的保险公司 (没有请填无) 到目前为止的保险截止日期 (没有请填无) (如果您已经在Care Concept AG投保， 请给出您的保险号) 保险号: 首次德国入境日期及理由 最近一次德国入境日期及理由 在德期间是否投保过公保， 如果是，请给出公保的公司名，以及投保的期间 (没有请填无) 公司名称： 时间： 自动划款银行账号信息： Kontoinhaber (帐号持有人) Konto-Nr. (帐号) BLZ. (银行代码) Bankname (银行名称) IBAN 号码 BIC号码 付款方式： 请选择 A.月付费 B.一次付清 * 月付费方式只适用于医疗保险保期长于180天的情况。 : Kontoinhaber(收款人): Caucess Trading GmbH Konto-Nr.(账号): 055?880?960 BLZ:(): 500?700?24 Bank Name(银行名称): Deutsche Bank : Account holder (收款人): Caucess Trading GmbH IBAN: DE54 5007 0024 0055 8809 00 BIC : DEUTDEDBFRA Care Economy简介 医疗保险一次性付清保费 保险至..(多少)天数 64周岁以内 65周岁至73岁 90 € 1,03 / 天 € 2,80 / 天 90-180 € 1,25 / 天 € 3,50 / 天 181-365 € 1,80 / 天 € 4,70 / 天 366-730 € 2,20 / 天 € 7,50 / 天 医疗保险月保险费 保险至..(多少)天数 64周岁以内 65周岁至73岁 180-365 € 46,00 / 月 € 120,00 / 月 366-730 € 70,00 / 月 € 230,00 / 月 * 月付费方式只适用于医疗保险保期长于180天的情况。 保险期限 每人每保期最低保险费 10,3 欧元。包括所有延长在内，最长保险期限为2年。 该保险适用人群 探亲，公务学生毕业找工作过渡期等,年龄不超过74周岁的外国人可以申请此保险 保险有效地区 德国，奥地利，所有欧盟国家及瑞士，列支敦士登和申根国家 保险范围 在此医疗保险中，我们为您报销在保险有效地区发生疾病或意外事故导致的医疗费用: 每种疾病自己承担费用25欧元 门诊看病费 住院费，普通（多床位）病房，不含大夫和房间选择 包括疗后康复措施 医生安排的通往医院的运输费 100%的急性牙痛治疗费，包括简单补牙和已镶牙的修复费，保险180天以内者最高给付金额300欧元， 保险180天以上者最高给付金额600欧元。 医生安排回国治疗所需的交通费(最高10000欧元) 遗体运送费，最高给付金额10000欧元 详细保险范围请参阅法律唯一有效?德文保险条例 解约,撤回申请 遇有下列情况可以提前终止合同: 如境外逗留提前结束，您可以书面提出解除保险。如果没有得到签证或由于某种原因不能入境，可以在保险开始前书面提出解除保险。保险终止日最早从Care Concept AG 收到相应的书面通知书日起。每手续费5 欧元。 Tel: +49 (0)69-968696528 Fax: +49 (0)69-92 881 883 Web: E-mail: versicherung@ QQ：1686483881 -------------------------------