新生儿死亡评审调查表.docVIP

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2．新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 （1）小学及以下 （2）初中 （3）高中 （4）大专及以上 203 母亲职业 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 孕 次， 产 次 302 既往早产次数