复合麻醉与联合麻醉-幻灯片.pptVIP

第十 一章  复合麻醉与联合麻醉 目的与要求 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用、注意事项 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方法 概述 概念 复合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法 为什么使用复合麻醉 ？ 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点 减少每种药物的剂量和副作用 最大限度地维持生理功能的稳定 提高麻醉的安全性和可控性 提供完善的术后镇痛 第一节 复合麻醉的应用原则 第二节 静吸复合麻醉 一、概述 静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法 临床上常用的方法是： 吸入与静脉复合麻醉维持 静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华 二、麻醉方法 (一) 麻醉诱导 1．静脉诱导法 异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药 2．吸入诱导法和静吸复合诱导法 小儿、气管插管困难的病人 （二）麻醉维持 1．吸入麻醉： enflurane、isoflurane、 N2O 2．静脉复合麻醉 如普鲁卡因静脉复合麻醉 3．静吸复合麻醉 目前国内常用的方法之一 正确选择药物组合和配伍，最小剂量达到最完善的效果，毒副作用最小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体化原则 第三节 全凭静脉麻醉 一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用 (一) 麻醉方法 1．麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉 2．麻醉维持 1％普鲁卡因混合液 组成： 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀胆碱组成 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余 复合液第一小时约需200-300ml ，第二小时为l00-200ml，第三小时约l00ml 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／(kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量 术毕前15-30min可停用复合液 3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 硫喷妥钠诱导达中等深度 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” 第一小时滴入较快，以求“饱和” 以后寻求适当滴速 4．1％普鲁卡因复合液的配方： (1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱； (2) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； (3) 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱； (4) 1％普鲁卡因、γ-OH或地西泮和琥珀胆碱； (5) 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠 合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀 胆碱。 病例1 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴注（ 1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止，血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术，术后病人恢复良好，无CNS并发症。 (二) 注意事项 适应证广泛 可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术 负面效应 循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥 .术中麻醉过浅的表现及应对 脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人，应不用或慎用 普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉 必须以惊厥作为危险征象 避免复合液中镇静