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昆明阿玛施眼科视光中心 KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER 建档编号：———— 建档日期：———— 角膜塑形镜 病 历 姓 名：————————性 别:——————出生年月:—————————— 电 话:______________________________________职 业：___________________ 家庭地址:___________________________________________________________________ 过 敏 史：————————————————————————————————— 病历首页 姓 名： 性 别： 出 生： 年 月 日 民 族： 职 业： 学 校（工作单位）： Tell ： 家 庭 住 址： 是否戴镜： □是 □否 病 史：视力减退 年，现镜度数为 OD: OS: 全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等 眼病史:弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等 眼病手术史： 手术时间： 眼别： 家族近视史： 药物过敏史： 检查项目 眼 别 右 眼 左 眼 泪膜破裂时间 秒 秒 球结膜 充血（ ） 睑裂斑（ ） 翼状胬肉（ ）疤痕（ ） 充血（ ） 睑裂斑（ ） 翼状胬肉（ ）疤痕（ ） 眼睑及结膜 充血（ ）滤泡（ ）乳头增生（） 疤痕（ ）结石（ ）肥厚（） 倒睫（ ） 充血（ ）滤泡（ ）乳头增生（） 疤痕（ ）结石（ ）肥厚（） 倒睫（ ） 眼睑松紧 松 中 紧 松 中 紧 角 膜 晶 体 眼 底 眼 压 MMHg MMHg 检查医师 ： 时间： 屈光及辅助检查 项目 眼 别 右 眼 左 眼 远视力（VA） 医学验光 度数： 散光： 轴位： VA(矫正视力)： 度数： 散光： 轴位： VA(矫正视力)： 角膜直径 水平______MM 垂直_______MM 水平______MM 垂直_______MM 角膜曲率 K1____mm-____D@-------- K1____mm-____D@-------- K2____mm-____D@-------- K2____mm-____D@-------- 瞳孔直径 自然——mm暗室———mm 自然——mm暗室———mm 角膜厚度五个方位 角膜E值 卫生评估状况： 依从性评估： 医师（验光师）建议： 试戴评估记录 时间： 验配师： 眼别 右眼 左眼 试戴参数 试 戴 居中性 眨眼前 □居中□上偏□下偏□内偏□外偏 □居中□上偏□下偏□内偏□外偏 眨眼后 □居中□上偏□下偏□内偏□外偏 □居中□上偏□下偏□内偏□外偏 眨眼时移动度 □＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm □＜1.5mm □1.5mm-2.5mm□＞2.5mm 荧 光 染 色 评 估 基弧