蹊跷的胸痛题库.ppt

车祸伤致前降支夹层1例 病历资料 患者：男性，38岁，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限21天”入院。患者于2014年9月1日乘坐小货车时不慎发生车祸，当即昏迷约20分钟，醒后感全身多处疼痛、流血伴左下肢活动受限，随后被送至当地医院就诊，摄片示“左胫腓骨下段粉碎性骨折，闭合性颅脑外伤”。行全身伤口缝合、左胫腓骨骨折切开复位内固定，腘窝伤口清创、植皮、VSD引流术”治疗后，转至我院综合外科继续治疗。入院时无明显胸痛胸闷等不适。 病历资料 既往史：既往体健。否认“心脏病”史，否认“高血压病、糖尿病”等病史，预防接种史不详。 个人史：无特殊不良嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史。 病历资料 T:36.6℃;P:76次/分;R:18次/分;BP:100/60mmHg， 神清，左侧上唇可见一长约3cm伤口，术后，已拆线，伤口愈合可，左手背可见一长约3cm已愈合伤口疤痕，左手各指活动可。左大腿下段外侧可见一大小约7×7cm取皮区伤口，已包扎，少许渗液，左下肢胫前可见大面皮肤擦挫伤痕，已结痂，胫前上、中、下可见4处长约2-4cm手术切口，已缝合，伤口干燥，无明显渗血渗液，腘窝处VSD引流在位，引流液呈淡血性，左侧足背动脉搏动可扪及，感觉可，左下肢活动受限，余肢肌力、活动正常。 病历资料 双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起性搏动，心浊音界不扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未及心包摩擦音。 病历资料 2014年09月03日 外院X片检查示： 左胫腓骨下段粉碎性骨折 入院时心电图 相关实验室资料 相关生化示：肝肾功、凝血功能、电解质、大小便常规未见异常。 血常规：红细胞3.35×1012/L↓,血红蛋白99g/L↓，红细胞压积32.8%↓ 心肌酶谱标志物：第1次（9月22日）：肌红蛋白：21ng/ml↓,肌酸激酶同工酶1.321ng/ml↓，超敏肌钙蛋白0.038ng/ml↑， 第2次（9月23日）：超敏肌钙蛋白0.035ng/ml↑ 血脂示：甘油三酯 1.50mmol/L 胆固醇 4.57mmol/L 低密度脂蛋白 4.10mmol/L↑ 高密度脂蛋白 1.41mmol/L 心脏彩超 1、左侧胫腓骨开放性骨折术后； 2、急性广泛前壁心梗可能？ 3、闭合性颅脑损伤（治疗后） 4、多处软组织擦挫伤术后； 5、高脂血症； 6、轻度贫血（失血性）。 讨论：急性心梗诊断依据 ＡＭＩ的诊断标准目前仍然是 :必须至少具备下列三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史; 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变； 金标准：影像学证据（冠脉造影，冠脉CT，IVUS等）。 讨论 巨大倒置T波：急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8-2.0mv，符合冠状T波诊断标准。 Niagara瀑布样T波 T 波开口部异常宽大； T波深而倒置； T 波畸形：前肢常与ST 段融合，T 波底部呈钝圆形，后肢与U 波融合；伴U 波振幅0.15mV, T 波演变可伴发快速室性心律失常；伴QTc 延长20%以上，最长可达0.7～0.95s； 一般不伴ST 段偏移，无病理性Q 波 Niagara瀑布样T波 临床意义：各种颅脑病变； 传导系病变引起阿斯综合征及严重脑缺血之后； 伴交感神经过度兴奋的疾病：各种急腹症、神经外科术后或肺栓塞等； 尼加拉瓜T 波常能引发恶性室性心律失常，是心脏性猝死的预警性心电图表现之一。 讨论 再次回顾心电图 修正诊断 讨论：心梗原因？ 1、冠状动脉粥样硬化(95%以上)， 2、冠状动脉血栓、 3、炎症、 4、先天性畸形、 5、痉挛、 6、冠状动脉口阻塞。 冠脉造影 冠脉造影 外伤致急性心梗 外伤性心肌梗死（Traumatic myocard ial infarction，TMI）是指原来身体健康或无明显心肌缺血症状的患者，在外伤后，出现心电图异常和心肌酶学升高，并符合急性心肌梗死动态演变的疾病。TMI为心脏创伤罕见并发症，在心脏创伤中发生率仅为5%～%，死亡率则高达69%。 外伤致急性心梗发病机制 目前机制尚不清楚，可能如下原因： 1、胸部钝力可使血管腔内的血液压力突然升高，导致内皮细胞和内皮下弹力肌组织遭受机械性损伤、脱落缺失，胶原裸漏，血栓形成，尤其在有血液流变学异常的情况下，易使冠脉损伤处发生附壁血栓形成而堵塞冠脉； 2、外力作用于冠脉而致动脉内膜破裂，继发血栓形成，或内膜下出血，致冠脉阻塞； 3、外力作用于冠脉而致冠脉痉挛、应激状态。 外伤致急性心梗发病率 国外报道，心脏钝性伤导致