第三章类风湿性关节炎.ppt

NSAIDs分类 水杨酸类（阿司匹林） 吲哚类（消炎痛、奇诺力） 苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美洛昔康、萘丁美酮） COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔） 非甾体抗炎药(NSAIDs) 抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能，撤药后很快复发 对实验室检查如：类风湿因子、血沉、CRP等不产生影响 副作用：胃肠反应（上腹不适、消化不良、胃粘膜溃疡出血、穿孔） NSAID应用原则 传统NSAID经济实惠，多数病人可以接受 选择性COX－2抑制剂高效安全，临床较佳选择：依托考昔 (二)改改变病情抗风湿药（DMARDs） 起效缓慢 作用持久 可阻止滑膜病变进展 DMARDs 来氟米特 吗替麦 考酚酯 环孢素 雷公藤 总甙 柳氮 磺吡啶 羟氯喹 甲氨蝶呤 环磷酰胺 甲氨喋呤（MTX) 在风湿病应用已有50年，曾被认为是RA治疗的“金标准” 剂量7.5mg/周-20mg/周，一般4-12周起效 补充叶酸可以减轻或预防MTX的粘膜损害、胃肠道反应和全血细胞减少等不良反应 副作用：胃肠道症状、肝毒性和肺损害、血液学异常：血细胞减少、中枢神经系统毒性 来氟米特在RA治疗中地位 循证医学证据分析表明：来氟米特的治疗证据相对甲氨蝶呤来说更为可靠 2008年ACR指南关于类风湿性关节炎治疗的建议， 专家小组将来氟米特与甲氨蝶呤相提并论 专家小组建议，不论患者是否有预后不良的特征表现， 对于任何病程以及任何活动度的患者，初始治疗都应 该采用来氟米特或甲氨蝶呤治疗。 羟氯喹 作用机理：通过改变细胞溶酶体的PH，抑制 APC的递呈功能及释入IL-1 给药方法 羟氯喹，0.2g ，2次/日口服 副作用 视网膜损害故用药期间，每半年 检查一次眼底 糖皮质激素 有系统症状者：30~40mg/d，症状控制后，以10mg/d维持 无系统症状者： 10mg/d，并逐渐以DMARDs代替之。 激素应用注意事项 NSAID药物不能耐受或达不到效果时 小剂量应用 短程应用 口服或关节腔内注射 注意不良反应：骨质疏松、糖尿病、感染、 皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状 中药 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 （帕夫林） 外科手术治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 生物制剂 是RA治疗的里程碑 有效控制病情 提高患者的生活质量 常用：TNF-a的抑制剂 TNF在类风关中致病机理 血管翳/滑膜炎 破骨细胞 软骨细胞 滑膜细胞 关节炎症 骨质吸收 软骨退化 骨侵蚀 关节疼痛 关节肿胀 关节腔狭窄 益赛普 国外已上市治疗RA的生物制剂 TNF拮抗剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（类克）（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 受体拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 典型案例 ETN+MTX联合治疗2年 肿瘤坏死因子拮抗剂 可显著缓解RA临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解 近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能 TNF拮抗剂与DMARDs联合治疗较单一治疗优势更大 TNF拮抗剂治疗RA的不良反应发生率较低 新的治疗方法 国内已开始用于难治性类风关的治疗，其确切远期疗效还有待观察。 自体外周血干细胞移植疗法 可引起严重的疼痛及步行困难 TNF-a进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形 * 这张是发生了类风关损害的关节纵切面示意图，黄线左侧是刚刚大家看到的正常关节腔结构，右侧则是类风关损害后的关节腔，大家可以看到；关节滑膜炎性增生（红色的部分），变得非常厚，边缘不规则，并向关节腔内深入，导致关节软骨降解，关节腔狭窄，骨质也受到了侵蚀，大体上，外观看起来是整个关节的肿大、疼痛，患者活动障碍。继续发展下去可能会导致关节腔消失，整个关节结构破坏，患者瘫痪。 美国风湿病学会（ACR）低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常值上限 美国风湿病学会（ACR） 益赛普是一种可溶性的肿瘤坏死因子（TNF）受体，是TNF拮抗剂。目前在国内批准的适应征是治疗类风关。 要了解TNF拮抗剂治疗类风关的机理，首先我们来认识肿瘤坏死因子（TNF）在类风关中致病的机理。 肿瘤坏死因子（TNF）是诱导产生炎症和免疫反应的细胞因子，研究表明TNF在类风关的发病过程中发挥了关键性的作用。它能刺激滑膜的增生，活化破骨细胞、软骨细胞，产生关节的炎症、软骨退化和骨质吸收，在临床上表现为受累关节的肿胀、疼痛，长