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入托入学儿童预防接种查验工作用表 表1 晋中市入托入学儿童预防接种情况登记表（ 年度） 县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班 姓名 性别 接种证（有/无） 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破二联 麻疹成分 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗 风疹成分 腮腺炎成分 是否需补种 1 2 3 1 2 3 加强 1 2 3 加强 初种 复种 第3次剂以上 1 2 3 4 A群 A+C群 1 2 1 2 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]小于6岁儿童部查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种记录中，若接种乙脑疫减毒活疫苗，只需填写2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑活疫苗，填写4剂，不足剂次划“△”。 表2 晋中市入托入学儿童疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用） 县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 接种点名称： (盖章) 编号 姓名 性别 班级 需补种疫苗的种类和针次 实际补种疫苗的种类和针刺 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破 白破二连 麻疹类 乙脑疫苗 流脑A 流脑A+C 甲肝疫苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破 白破二连 麻疹类 乙脑疫苗 流脑A 流脑A+C 甲肝疫苗 合计 本表仅用于登记需补种儿童。由学校（托幼机构）填写，需补种儿童信息及需补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。 填表人 填表日期 年 月 日