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武汉市科技创业投资引导基金 阶段参股项目 申 报 材 料 单位名称： (盖章) 法人代码： 单位地址： 法定代表人： (签字) 填报日期： 年 月 日 武汉市科学技术局 制 武汉市财政局 年 月 武汉市科技创业投资引导基金 阶段参股项目申请书 市科技局、市财政局： 依据《武汉市科技创业投资引导基金实施办法（试行）》规定，为促进解决科技型中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，我公司拟发起设立一支主要投向 的股权/天使投资基金，基金规模 亿元人民币，其中 出资 万元， 出资 万元，拟申请市科技创业投资引导基金阶段参股 万元。 现提交相关申报材料，请予审阅。我公司提交的申报材料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报人： ××年××月××日 （联系人：×××；联系电话：×××；手机：×××） 材料目录 子基金的组建或增资方案 申报单位基本情况介绍 申报单位专职高级管理人员情况 申报单位创业投资业绩相关证明材料 申报单位最近两年的审计报告复印件 申报单位营业执照及章程复印件 申报单位投资决策程序、风险控制等制度 其他出资人出资承诺书 合伙协议/发起人协议（基金章程）草案 其它应提交的资料 申报材料真实性申明 附件1：子基金的组建或增资方案，应包括子基金规模、募集情况、主要投向、管理情况、退出方案等内容。 附件2：申报单位基本情况介绍，应包括企业成立情况、主要股东情况、业务开展情况、核心团队情况及企业管理等内容。 附件3：申报单位专职高级管理人员情况，包括但不限于公司董事长、总经理、副总经理、投资总监等2人以上管理人员的教育背景、从业经历、过往业绩等介绍，并提供身份证复印件 附件4：申报单位创业投资业绩相关证明材料，应提供3个以上已投资项目的基本情况、投资退出及回报、项目投资后的增值服务情况的说明，并提供投资凭证或被投资企业工商变更登记书（若案例为申报单位所管理基金的，提供申报单位与被管理的基金间的委托管理协议） 已投资项目情况汇总表 序号 被投资企业名称 企业所在地 行业领域 投资金额（万元） 企业所处阶段 投资时间 退出及收益情况 投后服务情况 附件5：申报单位最近两年的审计报告 近两年及最近一期经营状况简表 金额单位：万元 年 年 年 月 一、总资产 其中：流动资金 长期股权投资 二、经营收入 三、净利润 四、注册资本 其中：实缴出资 附件6：申报单位营业执照、章程、实收资本出资证明复印件 附件7：申报单位投资决策程序、风险控制等制度 附件8：其他出资人出资承诺书 出资承诺书 武汉市科技创业投资引导基金理事会： 我公司拟作为 的有限合伙人，认缴出资 万元人民币，于 前缴付。 特此承诺。 承诺人： （盖章） 二〇一六年 月 日 附件9：合伙协议/发起人协议（基金章程）草案 附件10：其他应提交的资料（若有） 附件11： 申报材料真实性声明 市科技局、市财政局： 我公司此次申报武汉市科技创业投资引导基金阶段参股项目所提交的申报材料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明！ 单位： （盖章） 法定代表人： （签字） 年 月 日