全民健康保险保险对象投保申报表.doc

全民健康保險保險對象投保申報表 表號：承表□C □D □E □F □G □H (本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用) 收 件 章 分區業務組 臺北業務組 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 1 1 0 0 0 4 5 5 8 民國 年 月份第 號表 投保者 (打V) 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 合於投保條件 原因(詳見說明七、八) 核定生效日期 (健保局填寫) 本 人 眷 屬 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼） 雇 主 加 保請打 v 專 技 自 行執 業者 請依備註二填寫 投保金額 (元) (詳說明四、五) 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼) 稱 謂 代 號 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日(民前出生者請加「-」) 出生年月日(民前出生者請加「-」) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日(民前出生者請加「-」) 出生年月日(民前出生者請加「-」) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 (詳見說明八) 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日(民前出生者請加「-」) 出生年月日(民前出生者請加「-」) 年滿二十歲卑親屬加保原因代號