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第八章 血流动力学监测 推荐参考书 《现代麻醉学》 《Anesthesia》 miller 5 杂志：《中华麻醉学》 《anesthesiology》 目的与要求 熟悉血流动力学指标的测定方法（有创、无创两种） 掌握血流动力学监测的概念及临床意义 了解血流动力学监测在临床的重要意义 学会简单的血流动力学监测方法 绪言 血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是麻醉科医师实施临床工作的一项重要内容。 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。 血流动力学 血压 BP 中心静脉压 CVP 肺动脉压 PAP 心输出量 CO 经食道超声心动图 TEE 周围循环监测 混合静脉血氧饱和度 SvO2 监测(monitoring) monere (Latin) 提醒、告诫 临床医师 对患者留心和警觉 选择适当的监测 解释监测到的信息 开始正确的治疗（在有指征时） 血流动力学监测分类 无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。安全方便，易于接受 。 创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) 是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。它可获得较为全面的血流动力学参数，利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者。缺点为有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。 单一指标的数值有时并不能正确反应血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。 应注意：①分析数值的连续性变化；②结合症状、体征综合判断；③多项指标数值综合评估某一种功能状态。 第一节 动脉压监测 动脉压临床意义 动脉压(arterialblood pressure，BP)即血压，是最基本的心血管监测项目之一。 临床意义：血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。 动脉血压组成成分 (1)收缩压(systolic pressure S) ： 主要代表心肌收缩力和心排血量。SBP＜12kpa(90mmHg)为低血压；＜9．3 kPa(70mmHg)脏器血流减少：＜6．6kPa(50mmHg)易发生心跳骤停。 (2)舒张压(dystolic pressure D) ：主要与冠状动脉血流有关，因冠状动脉灌注压(DP)＝DBP—PCwP。 (3)脉压： 脉压＝SBP—DBP 正常为30－40mmHg (4)平均动脉压(M)＝舒张压＋1/3(收缩压－舒张压) 无创伤性测量法 (一)手动测压法 经典的血压测量方法，即袖套测压法。 1. 分摆动显示法、听诊法、触诊法。 2. 误差的因素有： 袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。如果袖套太窄或包裹太松则压力读数偏高，太宽则读数偏低； 肥胖：常导致读数较实际值高； 校对：零点对齐腋中线或右心房； 听诊间歇：听诊间歇长时导致读数偏低。 无创伤性测量法 (二)自动测压法 1．自动间断测压法( NIBP) ：采用振荡技术测定血压。对伪差检出可靠。 优点：1）无创，重复性好；2）操作简单，易掌握；3）适用范围广；4）自动化；5）可以自动报警。 2. 自动连续测压法 ： 1)Penaz技术 ；2)动脉张力测量法(arterial tonometry)；3)动脉波推迟检出法(pulse wave delay detection) 。 有创伤性测量法 (一)适应证 ①各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术； ②体外循环心内直视手术； ③需行低温和控制性降压的手术； ④严重低血压、休克等需反复测量血压的手术； ⑤需反复采取动脉血样作血气等测量的病人； ⑥需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人； ⑦呼吸心跳停止后复苏的病人。 (二)测压途径 ①桡动脉：左手桡动脉为首选途径，位置浅表并相对固定，穿刺易于成功且管理方便。 注意：桡动脉穿刺前一般需行Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。 Allen试验 ①将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉 ②让病人作3次握拳和放拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后 ③将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红时间 正常5～7s，平均3s；8～15s为可疑； 1