第十一章胸腔积液24.pptVIP

重点 渗出液、漏出液 良恶性胸水 结核性胸膜炎 胸部CT 区别胸膜斑、肺内结节 确定胸膜肥厚、胸膜钙化 区别脓胸、肺脓肿 1. 胸腔积液？ 2.渗、漏？ 胸液/血清 蛋白 比例＞0.5 胸液/血清 LDH 比例＞0.6 胸液LDH水平＞2/3血清正常高限 3.寻找病因 脓胸 （一）定义：脓性渗出物积聚于胸膜腔内的化脓性感染 （二）病因： 1、直接由化脓灶浸入 2、经淋巴途径 3、血行感染 （三）临床症状及诊断 1、症状：高热、呼吸急促、脉快、食欲不振、胸痛 、 全身乏力、白细胞高、咳嗽、咳痰。 2、体征：语颤减弱、叩浊、呼吸音减弱或消失、发绀或休克 3、诊断：穿刺（外观、实验室检查） （四）治疗 1、控制感染 2、彻底排净脓液 3、支持 * 1. pH：SLE和恶性常＞7.35 2. 蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.5 3. 葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降 4.类脂： 真乳糜（胸导管破裂-甘油三酯高，苏丹Ⅲ染色红色） 假乳糜（甘油三酯正常，苏丹Ⅲ染色阴性） 胸液检查之生化 * 1. ADA：结核 ＞45 U/L 肿瘤性及部分风湿疾病所致胸水 ＜45 U/L 2. LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH ＞200，胸水/血清＞0.6 3. 淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高 胸液检查之酶学 恶性胸液、脓胸 LDH ＞500U/L 胸液检查之CEA 免疫 病理及病原学 CEA： 更早、更敏感、更特异 ＞10ug/L或胸液/血清CEA比值大于1---腺癌如胃肠道、肺和乳腺 免疫学 细胞：恶性胸水，多次送检 病原：结核性胸水培养阳性率仅20% 巧克力脓液镜检阿米巴滋养体 ※五、诊断思路 有无积液 积液性质 寻找病因 1 2 3 症状 体征 影像学 B超 Light标准符合任一 渗出液 * 漏出液 渗出液 渗 漏 1.寻找全身因素 2.充血性心衰 肝硬化 低白蛋白 3.多为双侧积液 1.胸膜本身疾病 全身疾病 2.最常见的病因 结核性 恶性 化脓性 * 结核性胸膜炎的诊断标准： 1、有不同程度的结核中毒症状 2、血沉增快； PPD试验呈+ 血清抗结核抗体+ 3 、胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势； 4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜肥厚粘连及包裹性。 5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。 6、排除其它疾病 7、抗结核治疗有效 病例1 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院。 查体：T 37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 病例2 女大学生，21岁 咳嗽1月余，无痰，发热4天，体温37.5，服感冒药后降至正常，体重1月减轻8kg，过敏体质，查胸片、胸部CT示胸腔积液。 血常规 血沉 血CEA 胸水化验 原发病：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤等 胸液特点：血性 生长迅速 胸液化验：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脱落细胞+ 胸膜活检（原因不明；结核性；恶性）；纤支镜（疑有气道阻塞或咯血者） 恶性胸腔积液的诊断标准：(malignant pleural effusion) 结