神经危重症的液体管理_潘速跃-1幻灯片.pptVIP

神经危重症的液体管理 潘 速 跃 南方医院神经内科 正常成人：每天尿量1000-1500 ml，70-150mmol 钠和40-70ml 钾。尚有700ml不显性失水（皮肤：300-500 ml, 呼吸：300ml）。 不显性失水比较恒定，不因缺水而减少。 体温升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，开放气道，失水300-500ml 一般情况，每日应补水1500-2500 ml,盐：4.5-6克，氯化钾：3-4克。发热和高热环境超过3000ml。 液体的生理需要量：30-40ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。 尽量选择经口或鼻饲补充。 体温每升高一度增加300ml。 急性神经系统疾病：生理盐水，林格氏液或Hartmann’s液。 保持出入量平衡，监测。 在无明显低血容的表现情况下，哪些患者能从补液中受益？ 在血管内容积减少的早期，人体可通过代偿机制使血压，循环维持稳定，但尽早发现，尽早补充，可避免低血容量的发生。 液体丢失和休克 常见错误概念 因中心静脉压高而停止输液：交感神经的兴奋可使心脏填充压增高，在补液后反而可以使CVP降低。任何的填充压水平均不能可靠预测血容积的减少。 在胸片上有肺水肿的证据而停止补液：在低血容量的情况下也可以发生肺水肿，肺水肿不是补液的绝对禁忌症，心源性肺水肿可以由于大量液体进入组织间隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液体补充可以纠正低血容量甚至低血容量休克。 由于患者在短期内大量补液而停止补液：关健取决于给予的液体量是否足够，患者对补液的客观反应。 心动过速是低血容量造成，补液后应该心率减慢：如果单纯只有低血量问题补液后心动过速应该得到纠正，但应激，高环境温度，心脏疾病，药物，β受体激动剂均可以引起心动过速。 补液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到纠正：CVP和肺动脉楔压并不能完全指示血容量是否足够。后负荷、胸腔内压增高、0点校正、正压通气使CVP的可靠和准确性受到影响。由于血管床有三倍的收缩和扩张能力，使填充压和血管内容积之间的线性关系难以评价。如果输液后右心填充压没有增高，则继续补液直到纠正低血容量有合适的。如果输液后血压和心输出量没有增加，不能作为继续输液的指征。如果有液体bonus后，CVP改变2mmHg，并维护或低于以下水平，更有意义。 将焦点转移至心脏填充压在输液后的动态变化上，尤其是对血管内容积和其内在的原因不明时，能帮助医师避免以上错误。 普通患者一般可以通过每日的出入量来指导输液，但对有心肺功能衰竭的患者，如何做到： 输液后如何对心血管反应做定量分析？ 如何合适纠正液体不足？ 如何最低限度的减少液体过载对心肺的影 响？ 监测内容 心脏填充压（CVP，PAOP） 心搏量（SV、SVV） 心率 血压 尿量 外周血管阻力（PVPI） 动脉血压的波形：PPV CI GEDV 血乳酸 中心静脉氧饱和度 3-7， 2-5法则 在液体输入后，每10分钟监测一次CVP或肺动脉楔压（PAOP），如果PAOP3mmHg或CVP 2mmHg,继续输液，如果PAOP在3-7mmHg之间（3-7法则）或CVP在2-5mmHg之间（2-5法则），停止输液，但仍进行10分钟一次的监测，如果PAOP7mmHg，CVP5mmHg，终止输液。 Fluid challenge revisted 液体的选择：胶体和晶体，胶体扩容效果更好，一般主张晶体，低蛋白血症主张使用白蛋白。人工合成的羟乙基淀粉和明胶在Sepsis的液体复苏中无明显优势，生理盐水可增加血清氯的浓度，林格氏液和Hartmann液国际上使用较广（除呕吐患者，低氯）。 需考虑水肿，损失（腹泻），电解质平衡，肾功能等情况。 Crystalloids and colloids Persistence of fluids in circulation Albumin 4% (SPPS) Raises oncotic pressure Cochrane analysis Higher mortality than using crystalloids Since refuted (SAFE 2004) Useful for hypoalbuminaemia Use limited liver and renal disease, Burns SSC，2008 推荐使用晶体作初始的液体复苏（1A） 不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀粉（1B） 不推荐分子量大于200Kd的HES（1B），不推荐任何HES用于有AKI风险的危重症患者（1C）。 白蛋白可用于severe sepsis患者的液体复苏中（2B） 2225例 TBI回顾性研究，使用羟乙基淀粉死亡率明显高