第十四章-第四节共济失调康复选读.ppt

* 神经康复学 主编：倪朝民 副主编：许涛 张通 史长青 第十四章 神经系统常见病症康复 第四节 共济失调康复 一、概述 共济失调（ataxia）是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，而并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。临床上可分为小脑性、大脑性、感觉性和前庭性共济失调。 二、临床特点 （一）常见表现 1.协同不良（dyssynergia)　是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不佳而导致失去了对躯干、四肢和言语肌的正常控制。 　2.辨距不良（dysmetria)　是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力引起，表现难以判断运动的距离、速度、力量和范围。 　3.眼震（nystagmus)　多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。 　　　 4.意向震颤（intentional tremor)　中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和指的精细动作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。　　　 5.失平衡（disequilibrium)　小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、站和走路。 （二）各型特点 1.小脑性共济失调　小脑是皮质下一个重要的运动调节中枢，与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，它并不直接发起运动，而是通过对下行运动系统的调节作用实现其功能。小脑性共济失调（cerebellar ataxia）表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。 （1）姿势和步态的改变：表现为站立不稳、步态蹒跚、两足远离叉开、左右摇晃不定，并举起上肢以维持平衡，即所谓躯干性共济失调又称姿势性共济失调， （2）协调运动障碍（incoordination）：表现为随意运动的协调性障碍，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作影响明显。表现为辨距不良、意向性震颤和协同不能等症状。　　 （3）言语障碍：由于发音器官唇、舌、喉肌共济失调可使说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫及爆发式，表现为吟诗样语言和爆发性语言。 （4）眼运动障碍：眼球运动肌共济运动失调可出现粗大的共济失调性眼球震颤。尤其是与前庭联系受累时，可出现双眼来回摆动，眼震、反弹性眼震等。 　　（5）肌张力减低：见于急性小脑病变。可导致姿势或体位维持障碍，较小的力量即可使肢体移动，运动幅度增大，行走时上肢摆动的幅度增大，腱反射呈钟摆样。患者前臂在抵抗外力收缩时，如果外力突然撤去，患者前臂不能立即放松，而出现不能控制的打击动作即回弹现象（rebound phenomenon）。 　　　2.大脑性共济失调　大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，但大脑性共济失调通常不如小脑性共济失调症状明显，较少伴发眼球震颤。 　　（1）额叶性共济失调：出现于额叶或额桥小脑束病变时，表现如同小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒；除有对侧肢体共济失调外，常 　　 伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性，以及精神症状、强握反射和强直性跖反射等额叶损害表现。 （2）顶叶性共济失调：表现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及二便障碍。 （3）颞叶性共济失调：较轻，可表现一过性平衡障碍，不易早期发现。 3.感觉性共济失调　深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置及运动方向，并丧失重要的反射冲动，可产生感觉性共济失调。其特点是：睁眼时共济失调不明显，闭眼时　明显，即视觉辅助可使症状减轻；闭目难立（Romberg）征阳性，闭眼时身体立即向前后左右各方向摇晃，幅度较大，甚至倾倒；检查音叉振动觉及关节位置觉缺失。 　　　4.前庭性共济失调　前庭损害时因失去身体空间定向功能可产生前庭性共济失调，主要以平衡障碍为主，特点是站立或步行时躯体易向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行走时更为明显，改变头位可使症状加重，四肢共济运动多正常。其特点是：眩晕、呕吐、眼球震颤明显，可出现双上肢自发性指误；前庭功能检查如内耳变温（冷热水）试验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近内耳迷路，共济失调症状越明显。 三、康复评定 (一）协调运动的神经学检查 1.指鼻试验 2.对指试验 3.轮替试验 4.反弹试验 5跟膝胫试验 6.画线试验 （二）平衡康复评定 1.定性评定 2.定量评定 四、康复治疗 　　（一）治疗目的 　　　1.改善患者运动的姿势基础　①增强近端稳定