第十章治疗学选读.ppt

对每一位医生而言，治疗是手段，康复则是目的。 第一节 概 述 精神疾病治疗学的概念及其发展史： 精神疾病治疗学——是以精神病人为对象，以各种治疗方法（如药物、物理、心理、行为、手术、职业训练等等），促使病人的认知、情感及意志行为恢复常态的一门学问。（概括整理而成） 精神疾病的治疗，可概括为三个阶段： A、30年代以“躯体治疗”为主，包括胰岛素休克治疗、ECT治疗和发烧治疗，现今只有ECT仍在应用。 B、50年代CPZ的出现开创了精神病药物治疗，促成精神药理学的产生。 C、80年代非典型精神药物的产生，使精神疾病的治疗又上了一个新台阶。 第二节精神药物治疗 一、精神药物命名与分类： 1、精神治疗药物(凡对CN有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药)； 2、精神药物治疗（以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，并以提高病人生活质量为最高目的。）； 二、抗精神病药： 第一代抗精神病药。第二代抗精神病药。 大体分为：酚噻嗪类（CPZ、Pe、甲硫达嗪）、硫杂蒽类（泰尔登）、丁酰苯类（Ho）、二苯丁哌啶类（五氟利多）、二苯氧氮平类（CLZ）、苯甲酰胺类（Su）、氧化吲哚类（阿米必利）、苯并异恶唑类（Ris）、噻酚苯二氮嗜（Ola）、其他（齐哌西酮、佐替平、奎硫平）。 见P649精神病学。 （一）酚噻嗪类： 1950年，carpentior合成氯丙嗪，1952年Delay和Deniker首先应用精神科，效果明显，迅速在世界推行。 1、化学结构与构效关系： 1酚噻嗪类是由二个苯环联结一个含硫和氮原子主环的三环化合物。注：化学结构图表见《精神病学》P650~651《基础精神病学》P576 2构效关系：主要由两个侧链发挥抗精神病作用。 A、按R1侧链分：脂肪胺类（氯丙嗪）、哌啶类（甲硫达嗪）、哌嗪类（奋乃静、氟奋乃静）； B、侧链为C-C-C-N者，一般都有较强抗精神病作用（除外甲硫哒嗪）； C、R2位上的H为F3、CI取代，往往效价增高，一般规律为F3CIH。 D、化学结构中含氯（CI）者，如氯丙嗪，较易发生心、肝方面的副作用。含F者，据称具有振奋激活作用。 注：高效价低剂量药物；低效价高剂量药物。 首先复习几个概念：A、药代动力学；B、生物利用度；C、有效血浓度；D、治疗窗；E、峰值；F、半衰期；G、稳态血浓度；H、负荷剂量（loading dose）；I、药效动力学；J、靶器官；K、神经递质应具有的特征；L、量效关系；M、最小有效量；N、最大治疗量；O、中毒剂量；P、构效关系；Q、CNS多巴胺通路。 生物利用度---是指经过肝脏首关消除过程后，能被吸收进入体循环的药物相对量和速度。反应药物吸收速度对效应的影响。 峰值浓度---此时吸收速度与消除速度相等。 消除半衰期（T1/2 ）---血药浓度下降一半的时间。 稳态---如果每隔一个半衰期给药一次，则体内药量或血药浓度逐渐积累，经过5个半衰期后，消除速度与给药速度相等 达峰时间---从给药时至峰值浓度的时间 血浆蛋白结合率---血中与蛋白结合的药物与总药量的比值 肝肠循环---有些药物在肝细胞与葡萄糖醛酸等结合后排入胆中，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收。 体内过程：1口服或肌注均易吸收，大部分经肠肝循环，口服CPZ2-4h（Tpeak）血药浓度达峰值,5~10天达稳态水平。生物利用度10-33%，血浆蛋白结合率98%，过量时透析不易清除。 2容易通过BBB（除甲硫哒嗪外），脂溶性高。在脑中以间脑、海马、基底节、桥脑和延髓含量较高，其它组织以肺、肝、脾中较高。 3主要在肝脏代谢，CPZ T1/2 8~35h，主要从尿中排出。 4CPZ诱导肝药酶，加速自身代谢。 3、药理作用 1CNS ①镇静作用：静注数分钟，肌注15~30分钟，口服1-1.5小时，可持续4-6小时。 ②抑制条件性回避反应，不抑制非条件性逃避反应。 ③加强中枢抑制药的效应。 ④镇吐作用。 ⑤降低体温。 ⑥脑生物电改变。 ⑦痉挛作用。 ⑧EPS。 2自主神经作用：外周抗胆碱能作用，α-肾上腺素受体阻断作用，抗组织胺作用，抗5-HT作用。 3心血管系统。奎尼丁样作用。既有直接又有间接作用。 4内分泌和代谢。直接作用下丘脑，间接影响垂体前叶分泌，PRL升高。 5其它。肝、肾。 4、简要作用机制1DA及其受体： DA对哺乳动物具有广泛而重要的生理功能，如运动、动机、注意、认知、情感。 DA三条通路----中脑边缘皮层、黑质纹状体、结节漏斗系统。 25-HT及其受体：认为5-HT抑制中脑边缘和黑质纹状体DA活性，可能还直接抑制纹状体DA释放，导致认为5-HT2