抗菌药物的合理应用2007ICU培训幻灯片.pptVIP

抗菌药物的合理应用 广州军区广州总医院 黄文杰 抗感染药物是现代医疗不可缺少的最重要的一类药物，抗感染治疗是临床各科大夫必须掌握的本领之一，合理应用抗感染药物会给患者带来益处。反之，也会造成很大的危害 抗菌药物所致药源性危害 近百年来，国外报道的重大药害事件累计至少死亡2万余人，伤残万余人 我国约有残疾人0.5亿左右，1/3为听力残疾，60%以上与使用氨基糖苷类药物有关 国外报道住院患者因药源性死亡者为0.2%-2.9%，我国为2%。抗菌药物引起者占首位 合理使用抗菌药物 限制无适应证病人的使用 对有适应证病人采用最佳治疗方案 一、严格掌握适应证 经验治疗 经验治疗是绝对必要的 任何感染特别是中重度感染或免疫抑制宿主感染都必须尽快抗菌治疗 临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学结果，痰尿标本易污染，特异性低 临床感染本身的复杂性和不确定性，试验性抗菌治疗成为现实的选择 经验治疗 不是个人喜好和商家推荐 应根据感染病原谱流行病学资料，当地的细菌耐药情况 结合症状、体征特点 抗菌药物的抗菌特点、PK/PD参数、不良反应、药源与价格 病人的病理生理情况 抗菌药物组织渗透能力(1) 肺 氨基糖甙类：气道分泌物中的浓度为血浆浓度 的30－40％，pH低影响活性 β内酰胺类：气道分泌物药物浓度为血浆浓度 50％ 喹诺酮类：气道分泌物中药物浓度＝血浆浓度 抗菌药物组织渗透能力(2) 胰腺 通透性好：亚胺硫霉素、菌克单、头孢他啶、 头孢三嗪、氧哌嗪、环丙沙星 通透性差：头孢布烯、万古霉素、头孢噻肟、 氧氟沙星、丁胺卡那 脑脊液： 头孢三嗪 胆道：头孢哌酮、亚胺硫霉素 泌尿系：氟喹诺酮类、亚胺硫霉素 二、尽早确定致病原 靶向治疗 病原学诊断是靶向治疗的基础 应在抗生素使用前2小时采集标本 尽可能从无污染部位取标本 痰标本要符合质控要求 药敏试验应按规范操作 结合临应床对培养结果及药敏数据进行分析和判断意义 经验治疗和靶向治疗--如何实施经验治疗和靶向治疗的统一 在抗生素治疗前尽快采集标本 完成采集标本后立即开始经验性治疗，要求覆盖前3-4位常见病原菌 48-72小时后对检测结果的临床反应进行评估 经验治疗和靶向治疗--如何实施经验治疗和靶向治疗的统一 病原学检测结果特异性高，初始治疗有效—降阶梯治疗 病原学检测结果特异性不高或阴性，但初始治疗有效—继续原方案治疗24-48小时再作评估 病原学检测特异性不高或阴性，或分离到细菌虽特异性不高，但初始治疗未覆盖，临床反应又不佳—对诊断进行重评价，采用侵袭性技术获取特异性病原学诊断 三、将抗菌药最突出的特点用于临床 *抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万古霉素、替考拉宁 产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 次要特点不单独用于临床 单纯G+菌感染不选用： 三代头孢 氨基苷类 氟喹 β内酰胺类青霉素类 青霉素（1941-1944）--链球菌和葡萄球菌的感染 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林--耐青霉素的葡萄球菌 氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林）--大肠杆菌、变形杆菌、志贺氏菌属、沙门氏菌属、嗜好血杆菌属、奈瑟氏菌属的感染 羧基青霉素（羧苄青霉素、替卡西林）和脲基类青霉素--肠杆菌科细菌如克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌有活性 克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦--β内酰胺酶抑制剂，对ESBL无效 β内酰胺类头孢菌素类 一代头孢唑啉、头孢氨苄：1960s临床使用，对G+球菌有较强活性，包括甲氧西林敏感葡萄球菌 二代头孢对有些G-细菌有较好的抗菌活性，如克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌。头霉素类药物（头孢西丁、头孢替坦）也对厌氧菌有较好的活性 三代头孢对G-细菌抗菌活性强，头孢他啶、头孢哌酮抗铜绿假单胞菌活性强 四代头孢对G+、G-菌均有较强活性，包括铜绿假单胞菌 β内酰胺类碳青霉烯类 抗菌谱广，对G+、G-需氧和厌氧菌均有强大抗菌活性 亚胺培南和美洛培南分别于1985年和1996年进入临床使用。其抗菌谱包括链球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌、奈瑟氏菌属、嗜血杆菌属、需氧和厌氧的G-杆菌包括铜绿假单胞菌。嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药。在体外亚胺培南对G+球菌要强于美洛培南，而后者对G-菌要强于亚胺培南 厄他培南对铜绿假单胞菌和肠球菌无效 β内酰胺类单环类 氧曲南为其惟一品种，无肾毒性，免疫原