慢性心衰治疗指南解读课件.pptVIP

慢性心衰治疗指南解读 心衰定义 心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏结构和功能低下. 主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留. 心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,临 床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不断发展. 心衰机制 基本机制是心肌重构. 特征: 1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短; 2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点; 3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加. 4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形. 流行病学特点 人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍. 我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关. 我国心衰保守估计400万. 病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%. 死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%. 心衰发生发展阶段划分 1.A:前心衰阶段 指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征. 2.B:前临床心衰阶段 患者已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。 3.C:临床心衰阶段 患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和（或）体征。 4.D:为难治性心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病。经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 心衰临床评估 病史,体征. UCG及多普勒超声. 核素心室造影及心肌显像 X胸片 心电图 冠造 心肌活检 心功能不全程度判断 1.NYHA分级 Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。 2.6分钟步行法 6分钟步行150米为重度心衰.150-450米为中度.450米为轻度. 液体潴留及其严重度判断 计体重； 颈静脉充盈度； 肝颈静脉回流征； 肝，肺充血程度； 下肢和骶部水肿 其他生理功能评价 有创性血流动力学检查 血浆脑钠肽（BNP）测定： 心衰致呼吸困难者:BNP400ng/L, BNP100ng/L不支持心衰 无明显心力衰竭的BNP/NT-proBNP浓度升高 心脏炎症性疾病（3-5） 高血压伴左室肥大（6-9） 肺动脉高压（9-11） 急性或慢性肾衰（12，13） 肝硬化腹水（水肿性疾病）（14-16） 内分泌病症 醛固酮增多症（17，18） 肾上腺肿瘤（19） 甲状腺功能亢进（20-22） 心衰一般治疗 1.去除诱因. 2.测体重. 3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食. 4.休息与运动 5.注意心理和精神治疗. 6.避免使用下列药物 (1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂; (2)皮质激素; (3)1类抗心律失常药; (4)大多数CCB; (5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂, 激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等. 7.氧疗 心衰药物治疗 利尿剂应用要点 利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药 1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级) 2.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级) 3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级) 4.小剂量开始 HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持. 5.注意副作用,电解质紊乱,低血压. 6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴. ACEI应用要点 1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用. 2,ACEI 禁忌证 ①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊娠妇女. 慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾(5.5mmol/L);④低血压(90mmHg),经处理后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病). 3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用. 4.ACEI与β阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊. ACEI应用方法 1.尽可能采用临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量. 2.从极小剂量开