高尿酸血症病例分享选读.ppt

诊疗经过 C-肽兴奋实验: 诊疗经过 血糖监测 一、慢性心力衰竭与痛风常合并存在。 1.HUA 常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，最近并证实HUA 是心血管疾病的独立危险因素。如HUA 患者中约80% 合并高血压，50% ~ 70% 合并超重或肥胖, 67% 以上合并高脂血症。 2.心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，也与高尿酸血症有关。 3、某些心血管疾病治疗药物长时间应用可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。 使用利尿剂由于血容量降低, 尿酸在近曲小管重吸收量增加, 以及利尿剂与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。 二、然而两者治疗用药上存在矛盾。 1.因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿剂减轻心脏负荷则是必要的手段。 2. 由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常伴有慢性肾功能不全， 因而其痛风的治疗限制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用； 同时， 治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗心力衰竭的药物也存在相互影响。 痛风病与心功能不全在发病中是相互影响的，在治疗用药上又相互冲突。 怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗之间寻求平衡呢？ 如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑换用其他降血压药。 但对于心衰患者，不应停用利尿剂。 利尿剂选择上避免应用噻嗪类利尿剂。在保证疗效情况下，尽量小剂量使用，同时注意碱化尿液，如病情允许多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。 有待进一步解决的问题： 1.怎样在源头控制代谢综合征？ 2. 心衰如何进一步控制？ 3.睡眠呼吸暂停低通气综合症的进一步治疗（控制体重，如体重下降后症状无缓解，可手术治疗）。 * * * * 病 例 分 享 芜湖市中医医院肾病内分泌科 刘诗富 患者张某某，男性，65岁。主因口干、多饮、多尿8年，伴胸闷、气促1周于2015年05月08日 9:24步行入肾脏内分泌科。 患者8年前无明显诱因出现口干、多饮，多尿，诊断为“2型糖尿病”，未治疗及监测血糖。2年前上症加重，开始口服“格列美脲”2片qd及“二甲双胍肠溶片”2片 tid降糖治疗，血糖控制尚可，时有口干、多饮、多尿。 1周前患者无明显诱因感劳力性胸闷、气促，平地快步行走时即可出现，休息片刻可渐缓解，并双下肢浮肿，未重视，上症加重，动则喘，并时有夜间阵发性呼吸困难。 既往史 既往有“高血压病”史8年，血压最高达160/100mmHg，现服用“代文”降压；反复膝关节、踝关节、足背关节疼痛8年，诊断为“痛风性关节炎”，于发作时服用“痛风灵”可缓解，偶服用“别嘌醇”，另有“肾结石”；睡眠时“打鼾”明显，并有呼吸暂停情况。 个人史及家族史 无烟酒等不良嗜好。 母亲有“高血压”，并死于“脑出血”。 入院查体 BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高：170cm,体重：94.5Kg，腰围103cm，臀围101cm，腰臀比：1.02， BMI：32.7Kg/㎡；体型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口唇无发绀，颈部短粗，无颈静脉怒张，呼吸音清晰，无干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；心率95次／分，心律绝对不齐，第一心音稍低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，触软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾扪及不满意，肝区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 入院查体 于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大小不等的皮下隆起黄白色赘生物（痛风石），无溃破。 痛风石 门诊资料 入院床边ECG：房颤，电轴右偏，肢导联低电压，顺钟向转位，T波改变。 电脑血糖：5.9mmol/L。 入院诊断 1.2型糖尿病 2.高血压病2级 很高危 高血压性心脏病 心脏大 房颤 心功能III级 3.痛风性关节炎（慢性期） 4.冠心病（缺血性心肌病型）？ 5.肾结石 6.鼾症 睡眠呼吸暂停低通气综合症？ 7.肥胖症查因？ 诊疗经过 完善三大常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，NT-proBNP，胸片，腹部B超，心脏彩超等相关检查。 诊疗经过 血常规：WBC11.15X109/L，HB157.4G/L， PLT286X109/L ，N54.6%。大小便常规正常。尿肾功能正常。 动脉血气分析示：PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示轻度低氧血症。 血生化示:尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；血糖7.8mmol/l，HBA1C7.8%；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰岛素及抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血