高血压和糖尿病患者健康管理服务使用选读.ppt

高血压患者和糖尿病患者健康管理服务 嵩阳社区卫生服务中心 郑巧玲 电话高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 筛查 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 血压测量时注意事项 测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，有无漏气现象等。 在测压前，被测者应安静休息10分钟以上，并精神放松，不吸烟，不饮酒、茶、咖啡等饮料。 初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压，中间应相隔2分钟以上，取2次读数的平均值记录。 汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶端最接近的上访刻度为准，如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。 高血压患者在血压超过180mmHg时，也应测量双侧血压。 高危人群 高血压的高危人群特征 1、血压高值：收缩压130—139mmHg和舒张压85--89mmHg.。 2、超重（BMI=24—27.9kg/m2）和或腹型肥胖男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）。 3、高血压家族史（一、二级亲属）。 4、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100mL或（2两））。 5、年龄≥55岁，更年期后的女性。 6、长期膳食高盐。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务站应在2周内主动随访转诊情况。 （1）高血压分级 按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。 随访服务 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 随访分类 控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 控制不满意：180mmHg≥收缩压≥ 140mmHg和/或110mmHg≥舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满意。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 随访异常 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行