高血压患者管理选读.ppt

《高血压患者健康管理服务规范》 解读 目录 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 附件 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容 高血压患者筛查 高血压患者随访评估与分类干预 高血压患者的健康体检 高血压患者筛查 35岁以上居民首诊测血压 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压； 对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初诊，有必要建议转诊到上级医院确诊；两周内随访结果，对已确诊的纳入管理。 对第一次发现血压超过130/85mmHg的高危人群，建议其每半年至少测量一次血压，并进行相应的生活方式指导。 高血压患者随访评估 高血压患者年度随访要求 对原发性高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访。 随访评估 1.血压动态情况：测量血压并评估是否存在危急情况，如收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 随访评估 2.测量体重、心率、计算体质指数BMI； 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 4.了解患者服药情况：有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度。 高血压患者分类干预 1.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周内随访。 高血压患者分类干预 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院两周内主动随访转诊情况； 4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 (高血压急、慢性并发症的出现；新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应;收缩压≥180mmHg高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%；妊娠或哺乳期有高血压的妇女；其他难于处理的情况) 高血压患者健康体检 原发性高血压患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 服务流程 （一）高血压筛查流程图 服务流程 （二）高血压患者随访流程图 服务要求 1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层卫生机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 3.基层卫生机构可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件地区，对人员进行规范培训后，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 4.发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 考核指标 高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数/年内辖区内高 血压患病总人数×100％。 ※ 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 考核指标 高血压患者规范管理率 =按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 附件 高血压患者随访服务记录表 见《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 高血压防治知识简介 高血压的流行趋势和防治现状 我国高血压患病率每十年上升约25%，我国18岁及以上居民高血压患病率18.8%，目前全国患者估计人数已超1.6亿。 高血压的知晓率、治疗率和控制率水平极低。 高血压的危害 高血压发病的