疑似异常反应个案调查表疑似常反应个案调查表疑似异常反应个案调查表疑似异常反应个案调查表.doc

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2017-03-18 发布于贵州
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附件2 疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况 1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 ______________________________ □□□□ 3 编号 ______________________________ □□□□ 4 姓名 ______________________________ 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 7 年龄 ______周岁______月龄 □□/□□ 8 职业 ______________________________ □□ 9 现住址 ______________________________ 10 联系电话 ______________________________ 11 监护人姓名 ______________________________ 二、就诊与报告情况 1 发生时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ______________________________ 4 报告时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 ______________________________ 6 报告人 ______________________________ 三、ml.粒）(三) 注射器疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 注射器类型 ____________ ____________ ____________ ____________ 3 规格 ____________ ____________ ____________ ____________ 4 生产企业 ____________ ____________ ____________ ____________ 5 批号 ____________ ____________ ____________ ____________ 6 有效日期 ____________ ____________ ____________ ____________ 7 来源 ____________ ____________ ____________ ____________ 8 一支注射器接种人数 ____________ ____________ ____________ ____________ 9 消毒方式 ____________ ____________ ____________ ____________ (四) 接种人员与操作疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 接种人员姓名 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 性别 ____________ ____________ ____________ ____________ 3 年龄 ____________ ____________ ____________ ____________ 4 工作单位 ____________ ____________ ____________ ____________ 5 何时从事预防接种工作 ____________ ____________ ____________ ____________ 6 是否接受过专业技能培训 ____________ ____________ ____________ ____________ 7有无预防接种培训合格证 ____________ ____________ ____________ ____________ 8 最近接受培训时间 ____________ ____________ ____________ ____________ 9 接种地点 ____________ ____________ ____________ ____________ 10接种操作程序是否正确 ____________ ____________ ____________ ____________ 七、其它情况 1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况 2 当地类似症状疾病