互联网上网服务营业场所筹建初审申请表-长沙市网吧协会.doc

长沙市互联网上网服务营业场所筹建设立申请表 （双面打印 一式两份） 场所名称 　 经营地址 　 邮政编码 法定代表人 　 身份证号码 联系电话 经营范围 固定资产 万元（小写） 投资总额 万元（小写） 企业类型 □有限责任公司 □有限责任分公司 □合伙企业（普通合伙） □合伙企业（有限合伙） □个人独资企业 □中外合资企业 □中外合作企业 □外商独资企业 □其他企业（ ） 营业面积 平方米 终端台数 台 所在建筑总层数 层 所在楼层 层 营业场所情况 是否在中、小学校、幼儿园周边距离200米外 □是 □否 米 是否设立在居民住宅楼（院）内 □是 □否 是否安装固定的封闭门窗栅栏 □是 □否 摄录像设备 网络接入情况 摄录像设备 □有 □无 上网方式 □100M光纤 □10M光纤 □ADSL□其他（请注明）： 接入运营商 1. 2. 公网IP 1. 2. 经营管理 技术措施 安装单位 安装日期 年 月 日 服务器数量 台 客户端数量 台 管理技术 人员情况 姓 名 身份证号码 联系电话 专/兼职 培训 状态 经营管理人员 安全管理人员 专业技术人员 投资人情况 姓 名 （单 位） 身份证号码 （营业执照号码） 联系电话 工作单位 （法人代表） 管理制度 巡查制度 □有 □无 经营管理制度 □有 □无 信息网络安全管理制度 □有 □无 安全技术措施 □有 □无 承　诺　书 长沙市文化广电新闻出版局： 我（单位）拟申请设立互联网上网服务营业场所，现承诺如下： 1、我（单位）在签署、提交文件和填写申请表格前，已认真阅读本申请表并知晓《互联网上网服务营业场所管理条例》和国家相关法律法规的规定，确知享有的权利和应承担的义务； 2、我（单位）已知晓申请该项行政许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，承诺填写和提交的申请材料、文件、证件内容真实、合法、有效。 我（单位）在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我（单位）愿意承担一切法律责任和经济损失。 承诺人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 区、县（市）文化部门初审意见: 经实地核查，该场地符合下列初步条件：网吧经营场地符合标准，不在居民住宅楼（院）内，距中小学校门行走距离200米外，同意该场所筹建。 经办人签名： （执法证号）： 负责人签名： （执法证号）： （盖 章） 年 月 日 市文化广电新闻出版局意见： 同意区、县（市）文化部门初审意见，同意该场所筹建。 经办人签名： （执法证号）： 负责人签名： （执法证号）： （盖 章） 年 月 日 注：1.申请人应当使用碳素墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字； 2.申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖“原件与复印件一致”并经法定代表人或委托代理人签字的文件、证件复印件； 3.“经营地址”指网吧经营场所所在地，应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号、楼层； 4.“企业类型、营业场所情况、网络接入情况”栏在“□”内打“√”选择； 5.“投资人”是自然人的，填写姓名、身份证号码、工作单位，是法人