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上海市科技创业中心大学生创业申请 编号： 项目名称： 申 请 人： 联系地址： 联系电话： 电子邮件： 提交日期： 上海市大学生科技创业基金创业项目申请表 编 号： 年 月 日 申请人姓名 性 别 照片 出生日期 政治面貌 最高学历 大专 □ 本科 □ 硕士 □ 博士 □ 在读/毕业 院校 专 业 毕业/预计毕业时间 现住地址 身份证号码 户籍地址 省 市/县 联系电话 手机号码 电子邮箱 家庭地址 家庭邮编 家庭联系电话 项目名称 技术领域 电子信息□ 生物、医药□ 新材料□ 光机电一体化□资源与环境□ 新能源与高效节能□ 高新技术服务业□ 项目主要优势 产品或工艺创新性突出□ 市场前景很好□ 经济效益显著□ 社会效益显著□ 其它□ 专利或技术成果鉴定 (如有请注明内容及相关权益人) 拟成立公司 规模 万元 自筹现金 万元 无形资产 万元 实物资产 万元 申请资金 万元 院校证明及推荐意见 签名： 盖章 年 月 日 拟办企业简况 拟办企业名称 经营范围 所属行业 拟成立时间 注册地址 注册资金 人民币（万元） 外币（万元） 股本结构 出资人 出资金额（万元） 所占比例（%） 企业性质 拟办企业法人代表简况 姓名 性别 年龄 学历 联系电话 E-mail 联系地址 简历 特 长 上海市大学生科技创业基金创业计划 技术可行性分析（项目名称、用途、主要技术或应用创新点及其所达到的国内、国际水平；技术成果来源及认定；申请知识产权保护情况） 市场可行性分析（产品已具备的商品化程度；国内、国际需求量；产品市场细分；销售模式、渠道及价格情况；国内、国外同类产品的行情比较） 经济效益（社会效益）分析（企业三年发展规划及配套资金来源；分阶段的收入、支出平衡表；项目产品投产后，年产值、利润等情况；可能存在风险分析） 创业团队介绍（主要技术人员、市场开拓人员、财务管理人员、经营管理人员受教育程度、从事相关工作经历及将起作用） 申请人承诺 1.以上陈述属实，若有任何虚假信息，愿承担相应法律责任。 2.在同一受理时间内，本项目仅提交给一家基金受理机构。 承诺人签字： 年 月 日 基金管理部门审核意见 签名： 盖章 年 月 日