心房纤颤的处理策略.ppt

心房纤颤的处理策略 华西医院心脏内科 曾鉴 正常人群中，房颤的发生率约为0.4%，并随年龄增长而增加 40岁以下人群中，房颤的发生率不到0.1%，而80岁以上女性中房颤的发生率已增加至超过1.5%， 80岁以上男性中房颤的发生率超过2.0% 非瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中发生率约为5%，是非房颤患者的2~7倍 瓣膜性房颤患者每年的缺血性脑猝中的发生率约为非房颤患者的17倍 AF治疗策略的发展过程 早期，用洋地黄减慢AF患者的心室率是唯一的治疗；若AF心室率不快，可不治疗 上世纪50年代起，在采用洋地黄的基础上，用奎尼丁转复心律，但因此种方法促心律失常的危险性较大，现已少用 60年代起，逐渐推广了直流电复律（DCC） 90年代起，强调了AF的抗凝治疗，又试探着消融、手术和起搏治疗，企图根治AF 房颤的分类 初发房颤（first-detected episode of AF） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 永久性房颤（permanent AF） 孤立性房颤（lone AF） 心房纤颤的处理 对心房纤颤的处理主要包括对心律失常本身的治疗及预防血栓拴塞两方面。 患者发生阵发性房颤或持续性房颤后，治疗上有两种方法可供选择：恢复窦律、维持窦律（节律控制）；或保留房颤、控制心室率 （室率控制） 复律 复律的方法包括药物复律和电复律。他们各有优缺点，适用于不同的患者。如果采取了复律治疗，必须要进行窦律的维持。在药物的选择方面，既要考虑安全性，又要考虑有效性，并对能纠正的病因或诱因尽力治疗 通常在电复律前先进行药物复律。目前尚无证据表明两者发生血栓拴塞的危险性存在差异。 药物复律的效果较电复律差，药物复律对发作持续时间不超过7天的房颤患者较为有效，对持续性房颤效果较差。 在直流电复律前选用抗心律失常药物有诸多优点： 药物本身有复律效果 减慢心室律 药物能增加电转复的成功率 减少复律后AF复发 推荐用于复律的药物 已证实有效的药物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁 效果较差或未经证实的药物：普鲁卡因胺、地高辛、索他洛尔 药物复律或电复律的绝对适应征 伴有血流动力学障碍：如阵发性快室率房颤伴有急性心肌梗塞、有症状的低血压、心绞痛或心衰者，对药物治疗不敏感时，应立即进行电复律 无血流动力学障碍，但症状明显不能耐受者可进行复律治疗 药物复律或电复律的禁忌征 短期内可自然转复为窦性心律的房颤患者不应进行电复律 复律后尽管进行了预防性的抗心律失常药物治疗，但患者仍不能维持窦性心律，短期内房颤复发者不应再次进行复律治疗 维持窦性心律 维持窦性心律的目的在于减轻症状、预防心动过速诱发的心肌病。 药物治疗维持窦性心律适用于房颤发作时症状明显不能耐受的患者作为基础治疗 当某种药物对患者有促心律失常的副作用时，不应再使用该药物维持窦性心律 窦房结或房室结功能障碍而又未安置起搏器者不应给予药物治疗维持窦性心律 控制心室率 对于AF采取节律或室率控制历来有争议。近年已有几个临床研究，如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等实验比较了节律和室率控制的远期目标，二者大致相同 AFFIRM试验（4060例），平均随访3.5年，结果显示二者在总死亡率上无显著性差异；由此，AFFIRM试验结果认为：室率控制也是AF的一线治疗 控制目标：静息状态----60~80次/分 中量活动后----90~115次/分 药物治疗 非药物治疗：房室结消融术+起搏治疗 下列情况建议作室率控制治疗 永久性AF患者 阵发性或持续性AF，心室率快，首先作室率控制，必要时静脉用药 阵发性AF，抗心律失常药不能有效预防复发eg. 试用3种抗心律失常药，一年内AF复发3次 对下列情况建议首先作室率控制治疗 严重心衰伴发的AF AF高龄患者 急性AF发作，除对原发疾病治疗外，对AF的处理首先作室率控制，待病情稳定后作进一步处理 AF伴房室旁路前传，如有晕厥、休克、极快心室率，应予DCC；如血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺、依不利特，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也可能复律；发作终止后可作旁路消融。 ?受体阻滞剂、洋地黄或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）在AF伴房室旁路前传时不宜选用。 肺部疾病急性AF发作时，除原发疾病治疗外，应作室率控制，最好用钙拮抗剂 预防血栓拴塞 血栓形成的危险因素及分层 高危： 有血栓拴塞史或TIA