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放射诊疗许可校验表 校验项目 校验单位(盖章) 申请校验日期 郑州市卫生局 放射诊疗许可校验表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联 系 人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 校 验 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交资料 1、《放射诊疗许可证》正副本原件、复印件 □ 2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □ 4、放射防护与质量控制管理情况及检测报告 □ 5、放射事件发生与处理情况 □ 6、近期防护工作总结 □ 申请校验资料一式二份 □ 审核机关 校验意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生行政部门校验意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 校验许可证发证日期及编号 发证日期： 年 月 日 编 号： 证字( )第 号 放射诊疗许可证校验日期 校验日期： 年 月 日