附件1武进区学校教职工体检项目申报单.doc

附件1： 武进区学校教职工体检项目申报单 单位： 姓名： 性别： 医院： 在职、离退休（打“√”） 分类 项目 序号 体检项目（自选） 收费标准 备注 医院正常价格 优惠价格 自 选 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合计 元 本次体检标准为每人200元，超出标准部分的费用为 元，同意由本人自理。 申报人（签名）： 学校审核人（签名）： 年 月 日 年 月 日 说 明： 1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出200元的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。 2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交