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广东省药品零售企业GSP认证申请书 （药品零售企业） □药品零售单体门店 □药品零售连锁门店 申请企业： （公章） 填报日期： 受理日期： 企业基本信息表 填报企业: （盖章） 企业名称 经营地址 仓库地址 经营方式 经济性质 经营许可证号 开办日期 经营范围 全员总人数 上年度销售额(万元) 执业药师数 药学技术人员数 企业负责人 企业负责人手机 联系人 联系人手机 办公电话 传真电话 企 业 基 本 情 况 填写要求： 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况。 2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。 3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况；非连锁门店的，药品质量管理情况。 4、其它 5、自查结论 (制度目录) （自查报告） 企业人员情况一览表 填报企业: （盖章） 姓 名 学 历 所学专业 技术职称（或执业资格） 职 务 备注 注：1、职务一栏应有法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理员、验收员、营业员、处方审核员、调配员；有中药饮片范围的应有中药饮片调剂员；有仓库的应有养护员和保管员。 2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。 3、一人兼任个职务的，应在职务一栏全部填上。 企业营业场所、仓储设施设备情况表 填报企业: （盖章） 营业场所 面积 连锁门店与总部、配送中心之间是否实现计算机实时连接 是□ 否□ 非连锁门店□ 是否设置药品仓库 有□ 无□ 冰柜容积 药品储存仓库 （无药品仓库的，不需填写 ） 仓库总面积 冷柜容积 阴凉库面积 常温库面积 中药饮片库面积 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品库面积 有效监测和调控温湿度的设备 其它设施、设备 填写说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2．表中所有面积（除冷柜外）均为建筑面积，单位为平方米。  特殊管理药品有关情况表 填报企业: （盖章） 药品名称 上年度销售额 管理人员 是否设立专账、双人验收、双人复核 是□ 否□ 是否设立专柜，并双人双锁 是□ 否□ 仓库专库是否装有监控摄像系统 是□ 否□ 无药品仓库□ 仓库专库是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接 是□ 否□ 无药品仓库□ 备注：1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。 2、“管理人员”栏，需具体填写人员的岗位名称及姓名。 GSP认证申报资料审查表 填报企业: （盖章） 审 查 项 目 审 查 结 果 审查结论 审查意见 审查人： 审查日期： 注：本表由企业所在地初审部门填写。  审查项目 审查结果 有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明） 有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明） 企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品 连锁门店执行连锁企业统一质量管理的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人（签字）： （公章） 经办日期： 盖章日期： 连锁门店计算机系统是