麻醉深度监测.pptVIP

来自手术病人的忧虑 我能否麻得住？ 我能否醒得来？ 来自麻醉医生的困惑 麻药给得够多了，病人怎么麻不住呢？ 麻药给得够少了，病人怎么醒不来呢？ 忧虑和困惑的根源 不存在麻醉深度？ 麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆,也就没有疼痛 而意识消失是“全或无”的现象,故不存在麻醉深度 麻醉深度的定义？ 麻醉深度的定义现在也没有公认的标准 目前普遍认为:全麻过程中使患者处于无意识状态,且对伤害性刺激的反应降至最低的程度 伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态 刺激与麻醉深度 没有伤害性刺激存在，大多数麻醉状态都是过深的 有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅 肌松与麻醉深度 肌松药应用以前，麻醉医师常担心麻醉偏深带来危险 肌松药应用以后，麻醉医师常担心麻醉偏浅带来术中知晓等并发症 麻醉过深 导致脑部功能的抑制，并且会严重影响循环系统的生理稳定，可能导致严重的麻醉意外 用药的过量导致手术成本的提高 麻醉过浅 容易出现术中知晓，成为手术室内医疗纠纷常见的原因 容易导致生命体征不稳定 麻醉过浅的类型 能回忆麻醉中发生的事件（外显记忆） 麻醉状态下对所听指令有反应但是没有回忆(内隐记忆) 术中知晓是在手术麻醉过程中意识恢复并对某事件术后有清楚的记忆,属于外显记忆 术中知晓的表现 多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中69%病人因此导致清醒后焦虑以及创伤后应激症候群 内隐记忆的特征是病人并不能直接回忆出原始刺激的情况，但通过发生行为的改变来表达 术中知晓发生率 非产科和非心脏手术全麻知晓发生率为0.2% 产科手术全麻知晓率为0.4% 苯二氮卓类、小剂量芬太尼和吸入复合麻醉下心脏手术患者的知晓的发生率为1.14%～1.5% 重度创伤患者全麻知晓率高达11%～43%以上 我国广泛应用普鲁卡因复合全身麻醉时，全麻知晓率8%～15%，静吸复合麻醉时发生率1.5%～4.5% 术中知晓的危害 引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应 引起神经内分泌系统功能失调，损害机体免疫系统机能并加重原有病情 引起神经官能症，包括失眠、焦虑、抑郁、反复做噩梦以及对死亡的恐惧等创伤后应激紊乱综合征 引起病人对医生产生不信任感 引起法律诉讼：术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据）～12.2%（英国数据）。在美国，这种案例的平均赔偿额为$18000 麻醉深度监测的意义 避免术中知晓等并发症 能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费 减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本 麻醉深度监测基本现状 理想的麻醉需要满足四个方面：镇静，镇痛，抑制反射，肌松 意识成为评估麻醉深度的有效手段 良好的镇静是最重要的，镇静监测是麻醉深度的主要监测手段 尚未有一种方法可以完全监测以上四个方面 早期监测 早期监测 传统的判断麻醉深度判断主要依赖于临床体征的观察 包括血压和心率、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、呼吸量、体动反应、吞咽、唾液分泌等 早期监测 1937年：Guedel 发表经典的乙醚麻醉分期 即第一期为痛觉消失期，第二期为谵妄兴奋期，第三期为外科手术期，由浅至深分为4级，第四期为延髓麻醉期 早期监测 但这些指标由于特异性不强，影响因素多，患者的个体差异大，难以准确客观地反映麻醉深度 1942开始应用肌松药以后，Guedel分期只剩下瞳孔和泪腺分泌可以观察 食管下段收缩性监测(LEC) 食管下段肌肉受迷走神经支配，控制中心在脑干的迷走神经背核 LEC与手术刺激强度密切相关：刺激越强，LEC就越大越多 多数静脉或吸入麻醉药能抑制LEC，抑制程度与麻醉深度有一定相关性 因此，将LEC作为麻醉深度监测的指标 食管下段收缩性的局限性 抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失 食管疾病会影响结果或不适宜行此监测 LEC能较准确地反映吸入麻醉深度，对静脉麻醉较差 对其准确性及发展前途争议较大 心率变异性heart rate variability，HRV HRV通过心率频谱分析可测定心率变异程度，高频成份(HF)受迷走神经调节，低频成份(LF)有交感和迷走神经双重作用，LF/HF反映交感和迷走神经均衡性 麻醉药可通过对自主神经系统的影响改变HRV 因此可通过监测HRV来评估麻醉深度变化 HRV可以作为全身麻醉期间反映病人疼痛状况的指标 ，并将其称为镇痛监测仪（Analgesic Monitor） 心率变异性的局限性 HRV的影响因素很多，中枢神经系统的控制只是其中一个因素，故作为麻醉深度监测的可靠性较差 HRV不能反映意识水平变化即脑皮质电活动情况 EEG监