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锁骨下静脉 颈外、颈内静脉 股静脉 PICC * 肠内营养具有维持肠道吸收功能、免疫功能和屏障功能的重要作用，费用经济。只要肠内途径能够满足患者能量需要，至少是部分满足，就有助于改善临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。 肠内营养往往不能满足危重患者的能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供相应减少，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入的发生。 胃肠道功能受损的患者，需接受肠外营养，直至肠功能恢复。选择适当的营养制剂与输注途径同样重要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。 肠内、肠外营养比较 * 过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常根据败血症与危重患者高分解与高代谢率的特点，供给较高的剂量。 能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法)结果显示：现代医疗技术大大降低了这类患者的能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。 更多研究显示：当能量摄入超过需要量时，反而会导致能量消耗增加(TEN)，对心肺功能受损的危重患者尤其有害。TEN主要与能量摄入量、产热物质的种类有关。 危重患者和败血症患者的能量摄人一般不高于147 kJ/ (kg·d)，过量反而增加机体的能量消耗、增加C02生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄疸。 能量供给的问题 * 葡萄糖是最主要的供能物质，可直接被几乎所有人体细胞利用。作为应激期患者的能量来源，可改善蛋白质合成。 败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织的胰岛素抵抗均可导致高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。 应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超过氧化水平的葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果导致脂肪肝。 葡萄糖所致C02生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生的额外物质循环也使能量消耗增加。 葡萄糖供给的问题 * 应激期患者仍需补充适量的葡萄糖，因为机体某些器官只能利用葡萄糖作为能量来源。 中枢神经系统每日需要消耗l20～150g葡萄糖(占机体总能耗的25％)。 肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外的40g。且事实上，这些组织器官的葡萄糖需要量每日超过100g，其中部分被转化为乳酸，经Coli循环转运入肝脏。 一个成年重症患者，如果体重下降，而CNS无明显改变，则GS摄入不应少于160～220g／d。 危重患者葡萄糖的供给量 * 脂肪是危重症患者营养治疗必不可少的部分，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量来源。 传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多的多不饱和脂肪酸(55％为亚麻酸)，但缺乏VE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。 MCT／LCT脂肪乳剂可抑制这一反应，MCT不参与合成前列腺素，且分解迅速，可促进酮体合成。 橄榄油制成的脂肪乳剂，ω-6脂肪酸含量较少，且主要成分是油酸，不是合成前列腺素的前体。 新方法是在普通脂肪乳剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸(EPA，DHA)，调节ω-3／ω-6脂肪酸比例。ω-3脂肪酸能抑制促炎性的类花生酸类物质的合成，降低促炎细胞因子浓度，改善慢性疾病期及术后应激期炎性程度，增强免疫反应。 脂肪 * 尽管有适量的非蛋白质能量摄入，严重应激状态下蛋白质分解程度仍高于合成。 严重应激或败血症患者中，蛋白质降解产生的氨基酸一部分用于蛋白质再合成，另一部分不可避免地进一步分解成尿素，经尿液排出。 肌肉组织只能氧化利用BCAA，淋巴组织、肝、脾则以GLN为主要能量来源，其代谢产物丙氨酸在肝脏转化为葡萄糖。 计算总能量时必须将氨基酸包括在内。应激患者的氨基酸用量应增至1.5g/(kg·d)，此时热氮比相应降低。有人推荐使用含BCAA的氨基酸溶液，但其对危重患者的作用并未明确。 每日20gGLN(双肽形式)可能改善重症患者预后。 氨基酸 * 败血症等危重患者体内维生素和微量元素水平下降，有必要额外补充微量营养素，尤抗氧化营养素。 维生素是否能改善炎性反应，提高免疫功能，进而影响重症患者的临床转归，目前缺乏证据。 PN治疗患者的维生素和微量元素需要量可能需要加倍，但迄今无额外补充微量营养素的标准。现阶段的推荐剂量主要来源于普通人群的研究。 重度肝、肾衰竭患者需根据病情作相应调整，避免由于胆管和尿道分泌功能损伤而导致的微量元素过量沉积，引起毒性反应。 维生素和微量元素 * 只有治疗原发疾病，才能根本逆转创伤时的分解状态 营养支持只能改善饥饿，使组织消耗降至最低，进而维持组织功能，达到最佳恢复。 肠内营养有益于肠道与免疫功能，营养支持应至少部分经肠道供给，且越早越好。 只有在胃肠道功能不良时，才予以肠外营养。 用量不当的营养支持反而有潜在危害。 小结 * 谢谢！ 内科相关疾病的